Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Определение ХОБЛ

• Дано новое определение ХОБЛ. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — гетерогенное заболевание легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, выделение мокроты, обострения) из-за поражений дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока.

Факторы риска развития ХОБЛ

• Курение – основной экзогенный фактор риска развития ХОБЛ. У курильщиков сигарет более высокая распространенность респираторных симптомов и нарушений функции легких, более высокий годовой уровень снижения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и более высокий уровень смертности от ХОБЛ, чем у некурящих; однако менее чем у 50% заядлых курильщиков развивается ХОБЛ. Пассивное воздействие сигаретного дыма, других видов табачного дыма (например, трубочного, сигарного, кальянного) и марихуаны также является фактором риска развития ХОБЛ. Курение во время беременности представляет риск для плода, изменяя рост и развитие легких внутриутробно и, возможно, настраивая иммунную систему на аномальные/усиленные реакции в будущем.
• Другие факторы риска, кроме курения, особенно в странах с низким или средним уровнем доходов населения, могут быть причиной развития ХОБЛ в 50% случаев. Древесина, навоз животных, остатки сельскохозяйственных культур и уголь (т. е. биомасса), обычно сжигаемые в плохо функционирующих печах, могут привести к очень высокому уровню загрязнения воздуха в жилых домах, что связано с повышенным риском развития ХОБЛ.
• ХОБЛ у некурящих, по сравнению с теми, кто курит, чаще встречается у женщин более молодого возраста.
• Факторы риска, связанные с профессиональной деятельностью, включающие органическую и неорганическую пыль, химические вещества и дым, являются недооцененными экзогенными факторами риска развития ХОБЛ. По данным III Национального исследования здоровья и питания США, частота развития ХОБЛ, связанной с вредным воздействием на рабочем месте, составила 19,2% в целом и 31,1% среди никогда не куривших.
• Загрязнение воздуха, которое обычно состоит из твердых частиц (ТЧ), озона, оксидов азота или серы, тяжелых металлов и парниковых газов, является основной причиной развития ХОБЛ во всем мире. В странах с низким и средним уровнем доходов населения загрязнение воздуха является причиной ХОБЛ в 50% случаев. Загрязнение воздуха как фактор риска развития ХОБЛ для отдельных лиц зависит от уровня его загрязненности, однако нет очевидного «безопасного» порога. Даже в странах с относительно низким уровнем загрязнения окружающего воздуха хроническое воздействие ТЧ <2,5 микрон и диоксида азота значительно ухудшает рост легких у детей, ускоряет снижение функции легких у взрослых и увеличивает риск развития ХОБЛ, особенно у лиц, имеющих другие факторы риска развития ХОБЛ. Загрязнение воздуха также увеличивает риск обострений ХОБЛ, госпитализаций и смертности.
• Эндогенными факторами развития ХОБЛ являются генетика, пол и индивидуальные особенности развития легких.
• Бедность и более низкий социально-экономический статус ассоциированы с обструкцией дыхательных путей и повышенным риском развития ХОБЛ.
• Астма и атопия в младенческом возрасте являются значимыми факторами риска развития ХОБЛ в зрелом возрасте.
• Тяжелые инфекционные заболевания дыхательных путей в детском возрасте ассоциированы со снижением функции легких и увеличением частоты симптомов заболевания дыхательных путей в зрелом возрасте. Хроническая инфекция бронхов, особенно Pseudomonas aeruginosa, ассоциирована с ускоренным снижением ОФВ1. Туберкулез и ВИЧ-инфекция – факторы риска развития ХОБЛ.

Терминология ХОБЛ

• У некоторых людей могут наблюдаться структурные поражения легких (например, эмфизема) и/или физиологические отклонения (например, гиперинфляция, снижение диффузионной способности легких или быстрое снижение ОФВ1) без обструкции воздушного потока (т. е. ОФВ1/ФЖЕЛ ≥0,7 после бронходилатации). Данным пациентам ставится диагноз «пре-ХОБЛ», если их спирометрия в норме, или «PRISm» (спирометрия с нарушением сохраненного соотношения), если она отклоняется от нормы. У пациентов с «пре-ХОБЛ» или «PRISm» со временем может развиться ХОБЛ.

Инструмент ABE для первичной оценки ХОБЛ

• Предыдущий инструмент ABCD для первичной оценки/диагностики ХОБЛ (выделение групп пациентов) и начала медикаментозной терапии ХОБЛ был заменен оценочным инструментом ABE. Критерии отнесения пациентов в группы A и B не изменились, но группы C и D были объединены в единую группу E, чтобы подчеркнуть клиническую значимость обострений.

  К группе А относятся пациенты с баллами модифицированного опросника Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки (Modified Medical Research Council — mMRC) 0–1, с баллами оценочного теста по ХОБЛ (COPD Assessment Test — CAT) <10 и без обострений или с одним среднетяжелым обострением, не приведшим к госпитализации, в предшествующем году.

  К группе В относятся пациенты с баллами mMRC ≥2, баллами CAT ≥10 и не имевшие ни одного или одно среднетяжелое обострение, не приведшее к госпитализации, в предшествующем году.

  К группе Е относятся пациенты с ≥2 среднетяжелыми обострениями или ≥1 обострением, приведшим к госпитализации, за последний год, независимо от баллов mMRC или CAT.

Начальная терапия

• Рекомендовано, как и ранее, медикаментозную терапию пациентов группы А начинать с бронхолитиков.
• Для пациентов группы В рекомендована комбинированная терапия двумя бронхолитиками длительного действия (бета-2-агонист длительного действия (БАДД) + мускариновый антагонист длительного действия (МАДД)) как более эффективная, чем монотерапия.
• Рекомендовано начинать медикаментозную терапию у пациентов группы Е с двойной комбинированной терапии (БАДД/МАДД) или с тройной комбинированной терапии (БАДД/МАДД/ИГКС), если уровень эозинофилов в крови ≥300 клеток/мкл.
• Комбинированная терапия БАДД/ИГКС больше не рекомендована у пациентов групп B и Е. Если есть показания для ИГКС, то рекомендована тройная комбинированная терапия БАДД/МАДД/ИГКС, как более эффективная по сравнению с двойной комбинированной терапией БАДД/ИГКС.
• Если у пациента ХОБЛ сочетается с астмой, то нужно лечить астму.

Последующая терапия направлена на уменьшение одышки и частоты обострений ХОБЛ

• Пациентам со стойкой одышкой или ограничением физической нагрузки, получающим монотерапию бронхолитиками, рекомендовано перейти на комбинированную терапию БАДД/МАДД. Если данная терапия не помогает, то врач должен рассмотреть возможность замены ингалятора или лекарственного препарата, а также определить и лечить другие причины одышки.
• Пациентам с постоянными обострениями ХОБЛ (с одышкой или без нее) на монотерапии бронхолитиками рекомендовано перейти на двойную комбинированную БАДД/МАДД, за исключением пациентов с уровнем эозинофилов в крови ≥300 клеток/мкл, которым следует рассмотреть перевод на тройную комбинированную терапию БАДД/МАДД/ИГКС.
• Пациентам с постоянными обострениями ХОБЛ на фоне двойной комбинированной терапии БАДД/МАДД рекомендовано перейти на тройную комбинированную терапию БАДД/МАДД/ИГКС, если у них уровень эозинофилов в крови ≥100 клеток/мкл.
• Пациентам с постоянным обострением на фоне тройной комбинированной терапии БАДД/МАДД/ИГКС или пациентам с уровнем эозинофилов в крови <100 клеток/мкл рекомендовано добавление рофлумиласта (особенно пациентам с хроническим бронхитом и прогнозируемым ОФВ1<50%) либо макролида (особенно не курящим в настоящее время пациентам).
• Применение комбинированной терапии БАДД/ИГКС возможно только в случае, если пациент, у которого нет астмы, лечился ею ранее и ХОБЛ хорошо контролировалась, что касается симптомов и обострений заболевания. В случае дальнейшего обострения ХОБЛ рекомендовано перейти на тройную комбинированную терапию БАДД/МАДД/ИГКС. В случае сохранения симптомов рекомендовано перейти с терапии БАДД/ИГКС на терапию БАДД/МАДД.
• Комбинированная терапия БАДД/МАДД/ИГКС эффективна в отношении снижения смертности от ХОБЛ.

Индивидуальный выбор ингалятора для каждого конкретного пациента является ключевым в терапии ХОБЛ. Ингалятор выбирается совместно врачом и пациентом, исходя из характеристик ингалятора, предпочтений и возможностей пациента соблюдать правильную технику ингаляции.

Немедикаментозная терапия включает повышение знания пациентов о ХОБЛ и ее терапии, отказ от курения, вакцинацию против гриппа, пневмококка, COVID-19, коклюша, опоясывающего герпеса, физическую активность, восстановление функции легких.

Новое определение обострения ХОБЛ

• Обострение ХОБЛ – это состояние, характеризующееся одышкой и/или кашлем и отделением мокроты, ухудшающееся в течение ≤14 дней, которое может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией и часто связано с усилением местного и системного воспаления, вызванного инфекцией дыхательных путей, загрязнением окружающей среды или другими поражениями дыхательных путей.

Коморбидность при ХОБЛ

• При ХОБЛ часто имеются сопутствующие заболевания: заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, рак легких, бронхоэктатическая болезнь, апноэ сна, остеопороз, диабет и метаболический синдром, гастроэзофагеальный рефлюкс, анемия, вторичная полицитемия и психические расстройства, оказывающие существенное влияние на состояние пациента и прогноз ХОБЛ. Наличие сопутствующих заболеваний не должно влиять на лечение ХОБЛ, их следует лечить в соответствии с обычными стандартами независимо от наличия ХОБЛ.

ХОБЛ и COVID-19

• Рекомендовано соблюдать основные меры профилактики COVID-19. Рекомендована вакцинация от COVID-19 в соответствии с национальными рекомендациями. При высоком уровне заболеваемости COVID-19 рекомендовано носить медицинские маски и продолжать принимать пероральные и ингаляционные лекарственные препараты от ХОБЛ, как назначено, так как нет никаких доказательств того, что лекарственные препараты от ХОБЛ следует менять во время пандемии COVID-19.

ХОБЛ и COVID-19

• Пациентам с ХОБЛ, у которых появляются новые или ухудшаются ранее имеющиеся респираторные симптомы, а также лихорадка и/или любые другие симптомы, которые могут быть связаны с COVID-19, должны быть проверены на возможную инфекцию COVID-19
• Рекомендовано продолжать назначенную терапию для лечения ХОБЛ в связи с отсутствием доказательств того, что требуется коррекция терапии ХОБЛ во время пандемии COVID-19.
• Пациентам с ХОБЛ и COVID-19 рекомендованы те же стандарты лечения, что и другим пациентам с COVID-19. Важно отметить, что не существует известных лекарственных взаимодействий между ремдесивиром и кортикостероидами
• Антибактериальная терапия показана пациентам с ХОБЛ, если у пациентов есть по крайней мере два из трех основных симптомов, включая гнойную мокроту, или если пациенту требуется искусственная вентиляция легких. Антибиотики широкого спектра действия рекомендованы тяжелым пациентам с COVID-19, а также больным с легким течением при подозрении на бактериальную инфекцию
• Антибиотики следует применять при обострениях ХОБЛ в соответствии с обычными показаниями независимо от наличия или отсутствия COVID-19, особенно в связи с тем, что у пациентов с ХОБЛ, у которых развивается COVID-19, чаще развиваются бактериальные или грибковые инфекции
• Рекомендовано проведение спирометрии только тем пациентам, которым требуются срочные или необходимые тесты для диагностики ХОБЛ и/или для оценки состояния функции легких для интервенционных процедур или хирургического вмешательства
• Плановую бронхоскопию следует отложить до тех пор, пока у пациентов не будет отрицательного ПЦР-теста. В неотложных случаях, когда нет результата ПЦР-теста, все случаи должны рассматриваться как положительные. Рекомендовано использование одноразового бронхоскопа
• В случае необходимости использования небулайзера рекомендовано избегать его применения в присутствии других людей и обеспечивать, чтобы небулайзер использовался вблизи открытых окон или в местах с повышенной циркуляцией воздуха с целью предотвращения инфицирования окружающих. По возможности, для доставки лекарств следует использовать дозированные ингаляторы
• Рекомендовано продолжать вакцинацию против гриппа

Другие изменения в рекомендациях

• Определен новый генотип, предрасполагающий пациента к ХОБЛ - наследственный дефицит альфа-1 антитрипсина (AATD) PiZZ
• Использование электронных сигарет связано с острым повреждением легких, эозинофильной пневмонией, альвеолярным кровоизлиянием, респираторным бронхиолитом и другими формами патологии легких, а иногда смертью. По состоянию на 18 февраля 2020 года в общей сложности 2 807 случаев заболеваний легких и 68 смертей были связаны с использованием продуктов для электронных сигарет
• Терапия системными глюкокортикостероидами способствует улучшению клинического состояния пациентов с поражением легких, обусловленным действием электронных сигарет
• Ацетат витамина Е, используемый в некоторых электронных сигаретах, ассоциируется с повреждением легких 
• Пациентам с ХОБЛ рекомендована вакцинация против коклюша, столбняка и дифтерии в случае если они не были вакцинированы в подростковом возрасте
• У пациентов с ХОБЛ, которые выкуривают большое количество сигарет, снижен эффект от ингаляционных кортикостероидов по сравнению с больными, которые бросили курить или выкуривают небольшое количество сигарет 
• Тройная комбинация при ХОБЛ (ингаляционные кортикостероиды+β2-гонисты длительного действия+антихолинергические препараты длительного действия) улучшает функцию легких и способствует снижению смертности у пациентов с частыми и/или тяжелыми обострениями ХОБЛ
• В разделе «побочные эффекты» описаны препараты, с которыми метилксантины имеют значительное взаимодействия, такими как как эритромицин (но не азитромицин), некоторые антибиотики хинолона (ципрофлоксацин, но не офлоксацин), аллопуринол, циметидин (но не ранитидин), ингибиторы поглощения серотонина (флувоксамин) и ингибитор 5-липоксигеназы зилеутон.
• У пациентов с ХОБЛ, не получающих ингаляционные кортикостероиды, регулярное лечение муколитиками, такими как карбоцистеин и N-ацетилцистеин может уменьшить обострения и незначительно улучшить состояние здоровья. Было показано, что эрдостеин может оказывать значительное влияние на (легкие) обострения независимо от одновременного лечения ингаляционными кортикостероидами
• Не выявлено доказательств того, что бета-блокаторы следует применять пациентам с ХОБЛ, у которых нет сердечно-сосудистых показаний и показаний для их применения.
• Антибиотики рекомендованы пациентам с обострениями ХОБЛ, у которых есть три основных симптома: увеличение одышки, объема мокроты и появление гнойной мокроты; или если есть два основных симптома, один из которых гнойная мокрота, или необходимость проведения искусственной вентиляции легких (инвазивной или неинвазивной). Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней. Выбор антибиотика должен основываться на характере местной бактериальной флоры. Способ введения (перорально или внутривенно) антибиотика зависит от способности пациента принимать пищу и фармакокинетики препарата, хотя предпочтительнее, чтобы антибиотики давались перорально 
• Пациентам с сердечной недостаточностью рекомендована терапия бета-блокаторами даже при наличии ХОБЛ. Показана терапия селективными бета-блокаторами
• Во время и в течение, по крайней мере, 90 дней после обострения ХОБЛ существует повышенный риск сердечно-сосудистых событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, нестабильная стенокардия и транзиторная ишемическая атака) у пациентов с сопутствующей ИБС
• У пациентов с тяжелой ХОБЛ, получающих длительную кислородотерапию (LTOT), у которых физические упражнения выполняются с помощью систем оксигенации, возможно применение альтернативного инструмента, а именно назально вводимых смесей увлажненного воздуха и кислорода со скоростью потока 20-60 л/мин, что может снизить нагрузку на дыхательные мышцы и частоту дыхания, одновременно увеличивая время выдоха
• Проведение комплексной 3-месячной программы по улучшению долгосрочного самоуправления пациентов, недавно выписанных из больницы с обострением ХОБЛ, приводит к почти двукратному увеличению числа госпитализаций с обострением ХОБЛ и экстренных посещений в течение 6 месяцев. Эти данные свидетельствуют о том, что стратегии самоуправления у недавно госпитализированных пациентов могут привести к увеличению использования медицинских услуг по сравнению с обычным лечением
• Акупунктура/точечный массаж могут уменьшить одышку и улучшить качество жизни у пациентов с прогрессирующей ХОБЛ
• Неинвазивная вентиляция легких снижает смертность и риск госпитализации у пациентов с ХОБЛ
• Показана связь между интервенцией и снижением риска обострений у пациентов с ХОБЛ в течение 12-15 месяцев наблюдения при оценке физической активности по данным шагомера (только шагомер или шагомер плюс веб-сайт с обратной связью)
• У пациентов с обострениями ХОБЛ, получавших лечение в условиях отделения интенсивной терапии, использование алгоритма на основе прокальцитонина для инициирования или прекращения приема антибиотиков было связано с более высоким уровнем смертности по сравнению с теми, кто получал стандартные схемы лечения антибиотиками. В настоящее время не рекомендовано использование протоколов на основе прокальцитонина для принятия решения об использовании антибиотиков у пациентов с обострениями ХОБЛ
• Высокопоточная назальная оксигенотерапия улучшает оксигенацию и вентиляцию легких, уменьшает гиперкапнию и улучшает качество жизни пациентов с острой гиперкапнией во время острого обострения ХОБЛ, а также у отдельных пациентов со стабильной гиперкапнией при ХОБЛ
• Участие пациентов в программе скрининга рака легких способствует воздержанию от курения. Отказ от курения во время скрининга приводит к улучшению спирометрии, а также уменьшению микронодулей, наблюдаемых на базовой компьютерной томографии, что благотворно влияет на рак легких и ХОБЛ
• У пациентов с ХОБЛ часто встречаются когнитивные нарушения, средняя распространенность составляет 32%. Обширное нейропсихологическое тестирование предполагает, что до 56% пациентов могут страдать когнитивными нарушениями. Предполагается, что при ХОБЛ, диагностированной в среднем возрасте, имеется повышенный риск развития когнитивных нарушений и деменции
• Наличие ХОБЛ и когнитивных нарушений связано с повышенным риском госпитализации и увеличением продолжительности пребывания в стационаре в связи с обострением ХОБЛ

Foster/ website 02/11/2023 RUS_41