Необходимость использования лекарственных препаратов для ингаляционного введения в лечении пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (бронхиальной астмой и ХОБЛ) не подвергается сомнению. При этом важность усовершенствования систем доставки ингаляционных препаратов не вызывает вопросов, причем с точки зрения как увеличения эффективности и безопасности ингаляционной терапии для пациента, так и влияния на окружающую среду. Так, после вступления в силу Монреальского протокола о сокращении производства опасных озоноразрушающих веществ1, подготовленного к подписанию 16 сентября 1987 года и на настоящий момент подписанного представителями 196 государств-членов ООН, в период с середины 1990-х годов по 2010 год был выполнен полный перевод производства дозированных аэрозольных ингаляторов с фреонсодержащих пропеллентов хлорфторуглеродов на бесфреоновые пропелленты гидрофторуглероды, что среди прочих действий, предусмотренных Монреальским протоколом, позволило минимизировать негативное влияние на озоновый слой2.
Тем не менее, несмотря на отсутствие значимого влияния на толщину и стабильность озонового слоя, гидрофторуглероды все же оказывают воздействие на окружающую среду, являясь так называемыми парниковыми газами и имея относительно высокий потенциал глобального потепления (ПГП). Эти свойства повсеместно используемых пропеллентов обеспокоили специалистов, и в результате длительной работы, 15 октября 2016 года на XXVIII Совещании Сторон Монреальского протокола в г. Кигали (Руанда), была принята так называемая Кигалийская поправка к Монреальскому протоколу, поставившая целью постепенное сокращение потребления и производства гидрофторуглеродов с высоким ПГП. По состоянию на сегодня Кигалийская поправка ратифицирована 155 странами-членами ООН3. В России Кигалийская поправка вступила в силу 1 января 2021 года4.
Чаще всего гидрофторуглероды с высоким ПГП, или, как их называют, фторсодержащие парниковые газы (F-газы), применяются в качестве хладагентов для холодильного оборудования, систем кондиционирования и тепловых насосов. Однако и HFA134-a, используемый в качестве пропеллента в дозированных аэрозольных ингаляторах, признан имеющим негативное влияние на глобальное потепление5, и его использование должно быть снижено не менее чем на 80% к 2030 году (для стран Европейского Союза) или к 2035 году – для Российской Федерации и ряда других стран6.
Дозированный аэрозольный ингалятор на сегодняшний день остается наиболее часто используемым средством доставки. Так, в мае 2023 года на конгрессе Американского торакального общества были представлены данные оценки использования дозированных аэрозольных ингаляторов в странах Европейского союза, проведенной на основе данных о продажах IQVIA Quarterly MIDAS за 2021 год. Согласно представленному докладу, в 27 странах Европейского союза 11,9 миллиона пациентов с бронхиальной астмой и 9 миллионов пациентов с ХОБЛ получают ингаляционную терапию в форме дозированного аэрозольного ингалятора, и перевод этих пациентов на другие формы доставки ингаляционных лекарственных препаратов с целью снижения влияния пропеллентов на окружающую среду не может проводиться бездумно, без оценки возможных преимуществ и рисков для каждого отдельного пациента7.
Некоторые фармацевтические компании8,9 заявили о планах по переходу на производство дозированных аэрозольных ингаляторов с инновационными пропеллентами, обладающими более низким ПГП по сравнению с HFA134-a, однако полный цикл разработки, исследований и перепрофилирования производства займет несколько лет. В октябре 2023 года Европейский парламент и Совет Европейского Союза заключили временное соглашение о поэтапном сокращении производства F-газов, в том числе используемых в производстве ингаляторов, что ставит своей целью ускорение снижения производства ингаляторов с парниковыми газами в составе. Тем временем Омар Усмани и Марк Леви в своей публикации в Nature10 указывают на то, что в Великобритании происходит движение в сторону замены дозированных аэрозольных ингаляторов на другие системы доставки, исходя не из медицинских причин, а из причин экологических, и говорят о том, что подобная замена может увеличивать риски, связанные с неправильным подбором терапии, в том числе в условиях, когда медицинская помощь пациентам с бронхиальной астмой оказывается медицинским персоналом, не имеющим достаточной квалификации для ведения таких пациентов.
Так что же можно сделать уже сейчас, пока фармацевтическая индустрия еще ведет работу по переходу на более безопасные для окружающей среды аэрозольные ингаляторы, а простой перевод пациента на другие системы доставки без медицинских показаний может увеличивать риски для жизни и здоровья пациента?
Очевидной альтернативой дозированным аэрозольным ингаляторам выглядят порошковые ингаляторы. Ингаляторы «жидкого облака» («soft-mist») менее распространены и чаще используются в терапии ХОБЛ; кроме того, при применении ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), основного класса препаратов поддерживающей терапии для лечения бронхиальной астмы, мы сталкиваемся с полным отсутствием таких препаратов в форме ингалятора soft-mist.
Порошковые ингаляторы распространены широко и, как правило, доступны для пациентов. Однако в реальной практике пациент может иметь состояния, которые препятствуют использованию порошковых ингаляторов, – например, невозможность создать мощный инспираторный поток11 или наличие аллергии на лактозу. Смена ингалятора для таких пациентов может приводить к утрате контроля заболевания и развитию обострений.
При этом необходимо отметить, что значительная часть пациентов для купирования симптомов бронхиальной астмы и/или ХОБЛ используют короткодействующие β2-агонисты (КДБА) или их комбинации с короткодействующими М-холинолитиками, которые доступны преимущественно в форме дозированных аэрозольных ингаляторов. И при недостаточном контроле заболевания использование препаратов для купирования симптомов становится избыточным, что является и отдельным фактором риска для самого пациента, и причиной увеличения выброса F-газов10. По данным исследования SABINA III, в российской популяции 37% пациентов получали рецепты на 3 ингалятора и более с КДБА в год, что свидетельствует о злоупотреблении бронхолитиками короткого действия и, следовательно, отсутствии контроля бронхиальной астмы, а 9% российской популяции исследования получили за год рецепты на 10 ингаляторов КДБА и более12. Таким образом, ситуация с контролем бронхиальной астмы, остающаяся в нашей стране угрожающей для здоровья пациентов, оказывает и негативный экологический эффект. Кроме того, эксперты GINA13 подчеркивают, что, помимо непосредственного влияния F-газов на температуру окружающей среды и развитие парникового эффекта, существует также понятие углеродного следа14, включающее в себя совокупность воздействия на окружающую среду на всем протяжении жизни продукта, начиная с его разработки, включая (но не ограничиваясь) производство, транспортировку, хранение, и заканчивая утилизацией. Суммарный углеродный след включает в себя также косвенное воздействие на окружающую среду, и, в отличие от потенциала глобального потепления, он не будет нулевым у ингаляторов, не содержащих пропеллента, таких как порошковые ингаляторы и ингаляторы «мягкого облака». По мнению экспертов GINA, отсутствие контроля бронхиальной астмы может приводить к возникновению тяжелых обострений, которые, в свою очередь, ведут к временной утрате трудоспособности, госпитализациям, необходимости применения ИГКС и методов немедикаментозной поддержки, увеличивают не только затраты системы здравоохранения и самого пациента, но и суммарный углеродный след недостаточно эффективного лекарственного средства.
Таким образом, уже сейчас мы можем соединить преимущества для пациента и окружающей среды, выбирая максимально эффективную терапию, а именно:
- персонифицированный выбор ингаляционной терапии, учитывающий состояние и потребности пациента, доступность терапии, факторы, влияющие на приверженность терапии и правильность ингаляционной техники;
- эффективные режимы терапии, в том числе режимы, характеризующиеся использованием фиксированной комбинации ИГКС и формотерола для купирования симптомов;
- инновационные способы доставки ингаляционных препаратов и режимы терапии10,13,15.
Foster/ website ALLPC_02_02_24_DIG_RUS