principy-vybora-targetnoj-biologicheskoj-terapii-p

Принципы выбора таргетной биологической терапии при тяжелой эозинофильной бронхиальной астме

По данным отечественных и зарубежных исследований, большая часть больных тяжелой бронхиальной астмой (ТБА) относятся к T2-эндотипу и имеют эозинофильное воспаление в слизистой нижних дыхательных путей [1–3]. При этом Т2- воспаление реализуется посредством Th2-лимфоцитарного ответа (атопическая эозинофильная БА) и/или высокой активности врожденных лимфоидных клеток 2-го типа – ILC2 (неатопическая эозинофильная астма), которые в избыточном количестве генерируют основные цитокины Т2-профиля: интерлейкин (ИЛ)-4, ИЛ-5, ИЛ-13 [4]. При этом ИЛ-5 является необходимым для продукции, созревания, накопления и активации эозинофилов, ИЛ-4 важен для дифференцировки CD4+-лимфоцитов и продукции IgE, а ИЛ-13 отвечает за гиперреактивность дыхательных путей, продукцию слизи и субэпителиальный фиброз.


Появление селективных биологических препаратов, действие которых направлено на молекулярные и клеточные механизмы Т2-воспаления, открыло новые возможности достижения контроля у пациентов с тяжелой эозинофильной БА [5]. В настоящее время для пациентов с ТБА, которые соответствуют критериям Т2-астмы и не достигают контроля с помощью применения традиционной фармакотерапии, прежде всего высоких доз ИГКС, ДДБА и длительно действующего антихолинергического препарата, следует рассмотреть назначение биологического препарата как следующий этап лечения, до назначения оральных ГКС5.


К таким препаратам таргетной терапии, рекомендованным GINA к использованию в клинической практике, относятся следующие моноклональные антитела (мАТ): омализумаб (против IgE), меполизумаб и реслизумаб (против ИЛ-5), бенрализумаб (против α-субъединицы рецептора ИЛ-5 (ИЛ-5Rα)) и дупилумаб (против α-субъединицы рецептора ИЛ-4, которая ингибирует передачу сигналов ИЛ-4 и ИЛ-13)5.


Однако решение о назначении того или иного биологического препарата для терапии тяжелой эозинофильной БА может оказаться достаточно сложным для клинициста. Правильный выбор пациентов для таргетной терапии основывается на анамнестических (особенности течения БА), клинических (возраст, масса тела, наличие сопутствующих заболеваний (атопический дерматит, полипоз носа)), функциональных критериях и определении прогностических биомаркеров: исходный уровень эозинофилов в крови, FeNO, IgE5, 6. Кроме того, в связи с необходимостью длительного лечения также следует учитывать способ доставки препарата (возможность самостоятельного введения) и стоимость терапии.


Так, у пациентов с наличием клинически значимой атопии с подтвержденной связью экспозиции аллергенов с развитием симптомов/обострений БА (с ≥1 положительной кожной аллергопробой), с уровнем общего иммуноглобулина E в крови до начала биологической терапии 30–1500 МЕ/мл, в качестве препарата выбора биологической терапии следует рассматривать омализумаб. Потенциальным предиктором хорошего ответа на терапию омализумабом является начало астмы в детском возрасте.


У пациентов с повышением числа эозинофилов в крови и мокроте анти-ИЛ-5-терапия меполизумабом, реслизумабом и бенрализумабом должна рассматриваться в качестве терапии первой линии. Отметим, что при этом эффективность анти-ИЛ-5-препаратов не зависит от наличия или отсутствия атопии. Критериями для назначения меполизумаба служат количество эозинофилов в крови ≥150 кл./мкл на момент начала терапии и зависимость от системных глюкокортикостероидов (СГКС). Меполизумаб также может быть показан при эозинофильном гранулематозе с полиангиитом и гиперэозинофильном синдроме. Как и большинство анти-ИЛ-5-препаратов, меполизумаб эффективен у пациентов с хроническим риносинуситом с полипами носа или без них. Реслизумаб рекомендован для лечения тяжелой эозинофильной астмы с уровнем эозинофилов в крови ≥400 кл./мкл. Назначение реслизумаба было более эффективно при лечении поздней астмы (с дебютом в возрасте ≥40 лет) и астмы у пожилых (≥65 лет). Реслизумаб предпочтительнее для пациентов с повышенной массой тела, так как расчет дозы препарата основан на массе тела пациента.


Уровень эозинофилов крови ≥300 кл/мкл служит пороговым значением для применения бенрализумаба. Знание механизма действия бенрализумаба также может помочь в принятии решения. В отличие от меполизумаба и реслизумаба действие бенрализумаба направлено против рецептора ИЛ-5. При неэффективности терапии меполизумабом или реслизумабом пациенту следует назначить бенрализумаб или дупилумаб.


Лечение дупилумабом следует рассмотреть для пациентов с ТБА с эозинофилией крови (≥150 кл./мкл и ≤1500 кл./мкл) и FeNO>25ppb или с гормонально-зависимой БА, получающих СГКС (независимо от числа эозинофилов в периферической крови). Дополнительным критерием в пользу назначения дупилумаба является наличие атопического дерматита, кроме того, препарат одобрен для применения в домашних условиях. Предикторами хорошего ответа на лечение данным препаратом также могут быть астма с поздним началом, полипоз носа, ОФВ1<65% от должного.


За последнее десятилетие значительное количество таргетных препаратов стало доступным для лечения тяжелой БА или находится в стадии разработки. Биологические препараты при БА способны уменьшать частоту обострений, улучшать функцию легких и повышать качество жизни, позволяют снизить дозу или даже полностью отменить прием СГКС. Персонализированный подход зависит от правильно установленного диагноза тяжелой БА, определения эндотипа БА и учета специфических для пациента факторов. Вместе с тем потребность в разработке и внедрении в практику новых прогностических биомаркеров эффективности биологической терапии по-прежнему остается актуальной.

Foster/ website 30/11/2022 RUS_31

 

 

Список используемой литературы:

  1. Сергеева Г.Р., Емельянов А.В., Коровина О.В. и др. Тяжелая бронхиальная астма: характеристика пациентов в клинической практике. Терапевтический архив. 2015;87(12):26-31.
  2. Schleich F., Brusselle G., Louis R., Vandenplas O., Michils A., Pilette C., Peche R., Manise M., Joos G. Heterogeneity of phenotypes in severe asthmatics. The Belgian Severe Asthma Registry (BSAR). Respir Med. 2014;108(12):1723-1732. doi: 10.1016/j. rmed.2014.10.007
  3. Gaga M., Brand P.L., Thomson N.C. The quest for the grail: multidimensional efforts for understanding and targeting severe asthma. Eur. Respir. J. 2015;46(5):1227-1231.
  4. Chung K.F. Asthma phenotyping: a necessity for improved therapeutic precision and new targeted therapies. J. Intern. Med. 2016;279(2):192-204.
  5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022. Available at: www.ginasthma.org.
  6. Анаев Э.Х., Княжеская Н.П., Белевский А.С. Таргетная терапия при тяжелой эозинофильной бронхиальной астме: выбор правильного биологического препарата Практическая пульмонология. 2019;3:15-24.

Другие публикации

Применение фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА в реальной практике в России.
Изменения в рекомендациях по лечению бронхиальной астмы GINA 2022
Функциональная диагностика хронической обструктивной болезни легких