izmeneniya-v-rekomendaciyah-gina-2021-goda

Изменения в рекомендациях GINA 2021 года

«COVID-19 и бронхиальная астма»

В данной версии руководства особое внимание уделяется главе, посвящённой COVID–19, а также вакцинации против COVID–19 у пациентов с бронхиальной астмой (БА) для предупреждения развития новой коронавирусной инфекции [1]. По данным проведённых исследований, пациенты с хорошо контролируемой БА не подвергались повышенному риску смерти, связанной с COVID–19 [2, 3]. Однако у больных, нуждающихся в пероральных кортикостероидах для лечения БА [2] и госпитализированных с тяжёлой астмой, риск смерти от COVID–19 увеличивался [4]. У пациентов с COVID–19 и астмой рекомендовано продолжать терапию БА для снижения риска тяжёлых обострений и минимизации потребности в пероральных кортикостероидах. Кроме этого, всем больным с БА показаны вакцинация против новой коронавирусной инфекции и ежегодная вакцинация против гриппа [1]. Если пациенту показана биологическая терапия, данное лечение и вакцинация против COVID–19 и гриппа должны проводиться в разные дни для выявления побочных эффектов и исключения перекрёстных аллергических реакций.

Терминология

В настоящее время степень тяжести астмы оценивается ретроспективно на основании лечения, необходимого для контроля симптомов заболевания и снижения риска обострений [5–7]. В 2021 г. GINA планирует пересмотреть определение легкой астмы, т.к. пациенты с легким течением заболевания могут быть подвержены риску тяжелых обострений [8]. Внесены изменения в определение тяжелой астмы, в настоящее время — это астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на оптимальное лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) и агонистами β2-адренорецепторов длительного действия (ДДБА), или которая требует назначения высоких доз ИГКС-ДДБА, чтобы предотвратить ее неконтролируемое течение [1].

Лечение бронхиальной астмы

В новой версии руководства изменена схема лечения взрослых и подростков старше 12 лет. Предпочтительная схема лечения БА (схема №1) включает использование фиксированной комбинации ИГКС и формотерола в низких дозах по потребности на 1–2-й ступенях. Терапия фиксированной комбинацией ИГКС и формотерола в режиме единого ингалятора по потребности способствует снижению риска обострения БА по сравнению с применением только агонистов β2-адренорецепторов короткого действия (КДБА) [9, 10]. По данным исследований, использование трех и более ингаляторов КДБА в год сопряжено с повышенным риском развития тяжелых обострений [11], а 12 и более ингаляторов в год — со смертностью от БА [12].

На 3, 4 и 5-й ступенях лечения пациентам рекомендована фиксированная комбинация ИГКС и формотерола в низких, средних или высоких дозах соответственно в режиме единого ингалятора в качестве поддерживающей и симптоматической терапии «МАRT». В исследованиях показано, что использование фиксированной комбинации ИГКС и формотерола в режиме единого ингалятора у взрослых и подростков с ≥1 обострением в году способствует снижению частоты обострений БА. При этом данная терапия обеспечивает контроль астмы при относительно низких дозах ИГКС по сравнению с фиксированной дозой ИГКС-ДДБА в качестве поддерживающей терапии и КДБА по потребности [13–17].

Как вариант альтернативного лечения БА (схема №2) для симптоматической терапии возможно использование КДБА. На 1-й ступени рекомендовано применение ИГКС после каждого использования КДБА для купирования симптомов БА. На 2–5-й ступенях рекомендована поддерживающая терапия, включающая фиксированные комбинации ИГКС и ДДБА в средних или высоких дозах и применение КДБА для купирования симптомов заболевания. До назначения КДБА рекомендовано убедиться в приверженности пациента базисной терапии для исключения высокого риска обострений БА.

В случае если астма не контролируется, в качестве дополнительной терапии может рассматриваться использование длительнодействующего антихолинергического препарата (ДДАХ). Фиксированная комбинация ИГКС-ДДБА-ДДАХ в средних и высоких дозах незначительно улучшает функцию легких [18–22], а также, по некоторым данным, увеличивает время до развития тяжелого обострения БА, требующего назначения пероральных кортикостероидов [18–20]. Кроме ДДАХ, возможно добавление к терапии азитромицина 3 раза в неделю. По результатам исследований, данная терапия значительно снижает частоту обострений у пациентов, принимающих высокие дозы ИГКС-ДДБА, а также у больных с эозинофильной или неэозинофильной астмой [23, 24].

В новой версии руководства изменения коснулись и биологической терапии. Так, всем пациентам перед назначением биологической терапии рекомендовано повторно оценить уровень эозинофилов в крови, в случае если при первой оценке регистрировался низкий уровень. По данным исследования Lugogo и соавт., у 65% пациентов, получавших средние или высокие дозы ИГКС-ДДБА, изменился уровень эозинофилов крови в течение 12 месяцев [25].

Кроме этого, в GINA 2021 перечислены дополнительные показания для применения биологических препаратов, например: омализумаб рекомендован при хронической идиопатической крапивнице, полипозе носа; меполизумаб – при гиперэозинофильном синдроме, эозинофильном гранулематозе с полиангиитом; дупилумаб – при хроническом риносинусите с полипозом носа, атопическом дерматите. Не было приведено дополнительных показаний для применения бенрализумаба [1].

Схема лечения детей в возрасте 6–11 лет также была изменена. Детям с симптомами БА менее 2 раз в месяц на 1-й ступени рекомендован прием ИГКС после каждого применения КДБА. Данная терапия предпочтительнее ежедневного применения ИГКС в связи с высокой вероятностью плохой приверженности лечению. На 2-й ступени предпочтительнее ежедневное применение ИГКС, чем использование ИГКС после каждого применения КДБА. В схему лечения БА на 3-й и 4-й ступенях включен режим ежедневной поддерживающей и симптоматической терапии «МАRT» фиксированной комбинацией ИГКС и формотерола в низких дозах в режиме единого ингалятора. Применение фиксированной комбинации ИГКС и формотерола в низких дозах в режиме единого ингалятора для поддерживающей и симптоматической терапии способствовало снижению частоты обострений БА у детей по сравнению с использованием фиксированной комбинации ИГКС и формотерола в низких дозах в качестве поддерживающей терапии и КДБА по потребности, а также по сравнению с более высокой дозой ИГКС [26].

На 3-й ступени также возможно применение фиксированной комбинации ИГКС и ДДБА в низких дозах или средней дозы ИГКС, а на 4-й ступени — фиксированной комбинации ИГКС и ДДБА в средних дозах.

 

Первичная профилактика бронхиальной астмы

Также в GINA 2021 появились новые данные по первичной профилактике БА. Рекомендованы выявление и коррекция недостаточности витамина D у беременных женщин с астмой или планирующих беременность с целью снижения риска развития БА у детей в раннем возрасте. Результаты нескольких исследований показали, что низкие уровни витамина D в сыворотке крови связаны с нарушением функции легких, более высокой частотой обострений БА и снижением ответа на кортикостероиды [27]. Добавление к терапии витамина D может снизить частоту обострений астмы, требующих лечения системными кортикостероидами, у пациентов с БА с уровнем витамина D (25-OH) менее 25 нмоль/л [28].

Foster/ website 11/08/2021 RUS_4

Список используемой литературы:


1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Global Initiative for Asthma (GINA) 2021. Available online: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/04/GINA-2021-Main-Report_FINAL_21_04_28-WMS.pdf
2. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature. 2020; 584: 430–6.
3. Liu S, Cao Y, Du T, Zhi Y. Prevalence of comorbid asthma and related outcomes in COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021; 9: 693–701.
4. Bloom CI, Drake TM, Docherty AB, et al. Risk of adverse outcomes in patients with underlying respiratory conditions admitted to hospital with COVID-19: a national, multicentre prospective cohort study using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol UK. Lancet Respir Med. 2021.
5. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2009; 180: 59–99.
6. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J. 2008; 32: 545–54.
7. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma. Eur Respir J. 2014; 43: 343–73.
8. Reddel HK, Busse WW, Pedersen S, et al. Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study. Lancet. 2017; 389: 157–66.
9. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild 1. asthma. N Engl J Med. 2018; 378: 1865–76.
10. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, et al. Controlled trial of budesonide-formoterol as Engl J Med. 2019; 380: 2020–30.
11. Stanford RH, Shah MB, D'Souza AO, et al. Short-acting β-agonist use and its ability to predict future asthma-related outcomes. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012; 109: 403–407.
12. Nwaru BI, Ekstrom M, Hasvold P, Wiklund F, Telg G, Janson C. Overuse of short-acting beta2-agonists in asthma is associated with increased risk of exacerbation and mortality: a nationwide cohort study of the global SABINA programme. Eur Respir J. 2020; 55: 1901872.
13. Cates CJ, Karner C. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus current best practice (including inhaled steroid maintenance), for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst 224. Rev. 2013; 4: CD007313.
14. Kew KM, Karner C, Mindus SM, Ferrara G. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus combination inhaler maintenance for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 12: CD009019.
15. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2013; 1: 23–31.
16. Patel M, Pilcher J, Pritchard A, et al. Efficacy and safety of maintenance and reliever combination budesonide/formoterol inhaler in patients with asthma at risk of severe exacerbations: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2013; 1: 32–42.
17. Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, et al. Overall asthma control achieved with budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different treatment steps. Respir Res. 2011; 12: 38.
18. Kerstjens HAM, Maspero J, Chapman KR, et al. Once-daily, single-inhaler mometasone-indacaterolglycopyrronium versus mometasone-indacaterol or twice-daily fluticasone-salmeterol in patients with inadequately controlled asthma (IRIDIUM): a randomised, double-blind, controlled phase 3 study. Lancet Respir Med 2020; 8: 1000–12.
19. Sobieraj DM, Baker WL, Nguyen E, et al. Association of inhaled corticosteroids and long-acting muscarinic antagonists with asthma control in patients with uncontrolled, persistent asthma: a systematic review and metaanalysis. JAMA. 2018; 319: 1473–84.
20. Virchow JC, Kuna P, Paggiaro P, et al. Single inhaler extrafine triple therapy in uncontrolled asthma (TRIMARAN and TRIGGER): two double-blind, parallel-group, randomised, controlled phase 3 trials. Lancet. 2019; 394: 1737–49.
21. Lee LA, Bailes Z, Barnes N, et al. Efficacy and safety of once-daily single-inhaler triple therapy (FF/UMEC/VI) versus FF/VI in patients with inadequately controlled asthma (CAPTAIN): a double-blind, randomised, phase 3A trial. Lancet Respir Med. 2021; 9: 69–84.
22. Casale TB, Aalbers R, Bleecker ER, et al. Tiotropium Respimat(R) add-on therapy to inhaled corticosteroids in patients with symptomatic asthma improves clinical outcomes regardless of baseline characteristics. Respir Med. 2019; 158: 97–109.
23. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, et al. Effect of azithromycin on asthma exacerbations and quality of life in adults with persistent uncontrolled asthma (AMAZES): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017; 390: 659–68.
24. Morales DR, Lipworth BJ, Guthrie B, Jackson C, Donnan PT, Santiago VH. Safety risks for patients with aspirinexacerbated respiratory disease after acute exposure to selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs and COX-2 inhibitors: Meta-analysis of controlled clinical trials. J Allergy Clin Immunol. 2014; 134: 40–5.
25. Lugogo NL, Kreindler JL, Martin JU, Cook B, Hirsch I, Trudo FJ. Blood eosinophil count group shifts and kinetics in severe eosinophilic asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020 Aug; 125(2): 171–176.
26. Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D, Dymek A, Vermeulen JH, Hultquist C. Budesonide/formoterol maintenance plus reliever therapy: a new strategy in pediatric asthma. Chest. 2006; 130: 1733–43.
27. Cassim R, Russell MA, Lodge CJ, Lowe AJ, Koplin JJ, Dharmage SC. The role of circulating 25 hydroxyvitamin D in asthma: a systematic review. Allergy. 2015; 70: 339–54.
28. Jolliffe DA, Greenberg L, Hooper RL, et al. Vitamin D supplementation to prevent asthma exacerbations: a systematic review and meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2017; 5: 881–90.

Другие публикации

Трудности диагностики и терапии неэозинофильной астмы
Риск госпитализаций по поводу COVID-19 среди детей с бронхиальной астмой
Фармакоэкономические аспекты бронхиальной астмы в современных условиях