В данной версии руководства особое внимание уделяется главе, посвящённой COVID–19, а также вакцинации против COVID–19 у пациентов с бронхиальной астмой (БА) для предупреждения развития новой коронавирусной инфекции [1]. По данным проведённых исследований, пациенты с хорошо контролируемой БА не подвергались повышенному риску смерти, связанной с COVID–19 [2, 3]. Однако у больных, нуждающихся в пероральных кортикостероидах для лечения БА [2] и госпитализированных с тяжёлой астмой, риск смерти от COVID–19 увеличивался [4]. У пациентов с COVID–19 и астмой рекомендовано продолжать терапию БА для снижения риска тяжёлых обострений и минимизации потребности в пероральных кортикостероидах. Кроме этого, всем больным с БА показаны вакцинация против новой коронавирусной инфекции и ежегодная вакцинация против гриппа [1]. Если пациенту показана биологическая терапия, данное лечение и вакцинация против COVID–19 и гриппа должны проводиться в разные дни для выявления побочных эффектов и исключения перекрёстных аллергических реакций.
Терминология
В настоящее время степень тяжести астмы оценивается ретроспективно на основании лечения, необходимого для контроля симптомов заболевания и снижения риска обострений [5–7]. В 2021 г. GINA планирует пересмотреть определение легкой астмы, т.к. пациенты с легким течением заболевания могут быть подвержены риску тяжелых обострений [8]. Внесены изменения в определение тяжелой астмы, в настоящее время — это астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на оптимальное лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) и агонистами β2-адренорецепторов длительного действия (ДДБА), или которая требует назначения высоких доз ИГКС-ДДБА, чтобы предотвратить ее неконтролируемое течение [1].
Лечение бронхиальной астмы
В новой версии руководства изменена схема лечения взрослых и подростков старше 12 лет. Предпочтительная схема лечения БА (схема №1) включает использование фиксированной комбинации ИГКС и формотерола в низких дозах по потребности на 1–2-й ступенях. Терапия фиксированной комбинацией ИГКС и формотерола в режиме единого ингалятора по потребности способствует снижению риска обострения БА по сравнению с применением только агонистов β2-адренорецепторов короткого действия (КДБА) [9, 10]. По данным исследований, использование трех и более ингаляторов КДБА в год сопряжено с повышенным риском развития тяжелых обострений [11], а 12 и более ингаляторов в год — со смертностью от БА [12].
На 3, 4 и 5-й ступенях лечения пациентам рекомендована фиксированная комбинация ИГКС и формотерола в низких, средних или высоких дозах соответственно в режиме единого ингалятора в качестве поддерживающей и симптоматической терапии «МАRT». В исследованиях показано, что использование фиксированной комбинации ИГКС и формотерола в режиме единого ингалятора у взрослых и подростков с ≥1 обострением в году способствует снижению частоты обострений БА. При этом данная терапия обеспечивает контроль астмы при относительно низких дозах ИГКС по сравнению с фиксированной дозой ИГКС-ДДБА в качестве поддерживающей терапии и КДБА по потребности [13–17].
Как вариант альтернативного лечения БА (схема №2) для симптоматической терапии возможно использование КДБА. На 1-й ступени рекомендовано применение ИГКС после каждого использования КДБА для купирования симптомов БА. На 2–5-й ступенях рекомендована поддерживающая терапия, включающая фиксированные комбинации ИГКС и ДДБА в средних или высоких дозах и применение КДБА для купирования симптомов заболевания. До назначения КДБА рекомендовано убедиться в приверженности пациента базисной терапии для исключения высокого риска обострений БА.
В случае если астма не контролируется, в качестве дополнительной терапии может рассматриваться использование длительнодействующего антихолинергического препарата (ДДАХ). Фиксированная комбинация ИГКС-ДДБА-ДДАХ в средних и высоких дозах незначительно улучшает функцию легких [18–22], а также, по некоторым данным, увеличивает время до развития тяжелого обострения БА, требующего назначения пероральных кортикостероидов [18–20]. Кроме ДДАХ, возможно добавление к терапии азитромицина 3 раза в неделю. По результатам исследований, данная терапия значительно снижает частоту обострений у пациентов, принимающих высокие дозы ИГКС-ДДБА, а также у больных с эозинофильной или неэозинофильной астмой [23, 24].
В новой версии руководства изменения коснулись и биологической терапии. Так, всем пациентам перед назначением биологической терапии рекомендовано повторно оценить уровень эозинофилов в крови, в случае если при первой оценке регистрировался низкий уровень. По данным исследования Lugogo и соавт., у 65% пациентов, получавших средние или высокие дозы ИГКС-ДДБА, изменился уровень эозинофилов крови в течение 12 месяцев [25].
Кроме этого, в GINA 2021 перечислены дополнительные показания для применения биологических препаратов, например: омализумаб рекомендован при хронической идиопатической крапивнице, полипозе носа; меполизумаб – при гиперэозинофильном синдроме, эозинофильном гранулематозе с полиангиитом; дупилумаб – при хроническом риносинусите с полипозом носа, атопическом дерматите. Не было приведено дополнительных показаний для применения бенрализумаба [1].
Схема лечения детей в возрасте 6–11 лет также была изменена. Детям с симптомами БА менее 2 раз в месяц на 1-й ступени рекомендован прием ИГКС после каждого применения КДБА. Данная терапия предпочтительнее ежедневного применения ИГКС в связи с высокой вероятностью плохой приверженности лечению. На 2-й ступени предпочтительнее ежедневное применение ИГКС, чем использование ИГКС после каждого применения КДБА. В схему лечения БА на 3-й и 4-й ступенях включен режим ежедневной поддерживающей и симптоматической терапии «МАRT» фиксированной комбинацией ИГКС и формотерола в низких дозах в режиме единого ингалятора. Применение фиксированной комбинации ИГКС и формотерола в низких дозах в режиме единого ингалятора для поддерживающей и симптоматической терапии способствовало снижению частоты обострений БА у детей по сравнению с использованием фиксированной комбинации ИГКС и формотерола в низких дозах в качестве поддерживающей терапии и КДБА по потребности, а также по сравнению с более высокой дозой ИГКС [26].
На 3-й ступени также возможно применение фиксированной комбинации ИГКС и ДДБА в низких дозах или средней дозы ИГКС, а на 4-й ступени — фиксированной комбинации ИГКС и ДДБА в средних дозах.
Первичная профилактика бронхиальной астмы
Также в GINA 2021 появились новые данные по первичной профилактике БА. Рекомендованы выявление и коррекция недостаточности витамина D у беременных женщин с астмой или планирующих беременность с целью снижения риска развития БА у детей в раннем возрасте. Результаты нескольких исследований показали, что низкие уровни витамина D в сыворотке крови связаны с нарушением функции легких, более высокой частотой обострений БА и снижением ответа на кортикостероиды [27]. Добавление к терапии витамина D может снизить частоту обострений астмы, требующих лечения системными кортикостероидами, у пациентов с БА с уровнем витамина D (25-OH) менее 25 нмоль/л [28].
Foster/ website 11/08/2021 RUS_4