psevdoastmaticheskij-sindrom-u-pozhilyh

Псевдоастматический синдром у пожилых

По данным эпидемиологических исследований, распространенность бронхиальной астмы (БА) у населения в возрасте 65 лет и старше составляет от 1,8 до 14,5% и сопоставима с таковой у детей1-4.

При этом у некоторых пожилых больных (4%) симптомы астмы появляются впервые5. Поскольку численность пожилого населения, по оценкам, удвоится в период с 2012 по 2050 годы, число пожилых пациентов, страдающих астмой, вероятно, продолжит увеличиваться6. Диагностика БА, возникшей в пожилом и старческом возрасте, часто затруднена, что связано со стертостью и неспецифичностью клинических проявлений, снижением остроты ощущений симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни7. В связи со сложностью выполнения пожилыми пациентами диагностических тестов при спирометрии и пикфлоуметрии объективное подтверждение преходящей бронхообструкции также бывает проблематичным. В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных БА: теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. В первом случае необходимо решить, является ли клиническая картина (кашель, одышка, физикальные признаки бронхообструкции и т.д.) проявлением БА или это так называемый псевдоастматический синдром, характеризующийся наличием заболеваний со сходной клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке).

К наиболее частым причинам псевдоастматического синдрома у пациентов старшего возраста относят такие заболевания, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), обструктивные заболевания внегрудных дыхательных путей (гортань и верхний отдел трахеи), вторичная трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный стеноз; ТБД), опухоли средостения, нижнего отдела трахеи и бронхов7.

При дифференциальной диагностике ХОБЛ следует учесть постоянство проявления симптомов этого заболевания (кашель, часто с мокротой, по утрам, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке), прогрессирующих с течением времени, и наличие в анамнезе у пациента длительного курения (включая пассивное) или воздействия иных вредных веществ. При исследовании функции легких по данным спирометрии, как правило, отмечается критерий экспираторного ограничения воздушного потока ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду)/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) <0,7, при этом ОФВ1<50% с большей вероятностью указывает на ХОБЛ, чем на астму, поскольку ХОБЛ редко распознается на ранних стадиях, а астма, за исключением тяжелых обострений, редко имеет такой низкий ОФВ16. Отмечается гипоксемия, которая становится все более выраженной по мере прогрессирования заболевания, как и снижение общей емкости (ОЕЛ) и диффузионной способности легких (DLCO). Проблемой в дифференциальной диагностике астмы у пожилых людей является одновременное наличие астмы и ХОБЛ (около 20% случаев), иногда называемое перекрытием астмы и ХОБЛ. Руководство GINA и рабочая группа GOLD определяют сочетание астмы и ХОБЛ на основе сосуществования симптомов как «характеризующееся постоянным ограничением воздушного потока с несколькими признаками, обычно ассоциируемыми с астмой, и несколькими признаками, обычно ассоциируемыми с ХОБЛ»8.

Вторичная ТБД характеризуется приступами экспираторной одышки, надсадным пароксизмальным кашлем с возможными головокружением или кратковременной потерей сознания, нарушением отхождения мокроты (что обусловливает появление хрипов)7. Кашель провоцируется различными раздражителями – физической нагрузкой, форсированным дыханием, громкой речью, холодным воздухом, приемом твердой пищи, резким наклоном туловища, положением на животе. В этих же условиях возникают одышка, приступы удушья, стенотическое дыхание. В анамнезе отмечается воспаление (ОРВИ, бактериальная инфекция бронхов) или травма (например, хирургическое вмешательство или длительная интубация). При функциональном исследовании на кривой ФЖЕЛ появляются «зазубрины», обрывистость воздушного потока. Диагноз верифицируется при бронхоскопии, когда выявляется пролабирование мембранозной части трахеи или крупных бронхов с перекрыванием их просвета более чем на 50%, особенно при форсированном выдохе или кашле (функциональный экспираторный стеноз).

Показатели обструкции центральных дыхательных путей из-за неоплазии сопровождаются одышкой, которая может быть в состоянии покоя и усугубляться при физической нагрузке, а также симптомами опухолевой интоксикации. При этом нарастание тяжести симптомов происходит в течение нескольких недель или месяцев, а не лет. Применение бронходилататоров неэффективно. При визуализации легких выявляются локальные патологические изменения.

Некоторые заболевания могут усложнить диагностику астмы из-за имитации ее симптомов при отсутствии нарушений бронхиальной проходимости и эффекта от применения бронхолитиков и кортикостероидов9. Так, определенные трудности возникают в дифференциальной диагностике астмы с дисфункцией голосовых связок (ДГС) в форме рефлекторного кашля, при которой характерны увеличение преимущественно аэродинамического сопротивления в фазу вдоха, специфическое для внегрудной обструкции изменение петли «поток-объем» при отсутствии клинических и инструментальных признаков истинной бронхиальной обструкции. Симптомы ДГС или ларингоневроза включают стеснение в груди (возникающее в области передней поверхности шеи), свистящее дыхание, охриплость, дисфонию, сухой кашель и ком в горле. Эти симптомы могут быть спровоцированы раздражителями дыхательных путей или гортани, физической нагрузкой, беспокойством. Золотым стандартом диагностики ДГС является эндоскопическое исследование с прямой визуализацией голосовых связок с помощью ларингоскопии после или во время приступа. Вопросники, такие как Питтсбургский индекс ДГС, также имеют хорошую диагностическую ценность (пороговый балл ≥4). Также было установлено, что основной причиной рефлекторного кашля является нейрогенная гипервентиляция – гипервентиляционный синдром (ГВС) проявляющийся полиморфными клиническими нарушениями, связанными с психогенной или органической дисфункцией ЦНС и приводящими к формированию устойчивого патологического типа дыхания10. Нарушения дыхания при ГВС в основном проявляются в виде рефлекторного кашля и ларингоспазмов. Приступу кашля практически всегда предшествует внезапно развившаяся сухость в горле. У больных рефлекторный кашель провоцируется глубоким вдохом, в то время как у больных БА кашель усиливается на глубоком выдохе. Большую помощь в диагностике рефлекторного кашля может оказать гипервентиляционная проба, которая, как правило, провоцирует пароксизм.

Другой частой причиной псевдоастматического синдрома у пожилых с симптомами свистящего дыхания, одышки и кашля, которые усиливаются при физической нагрузке или ночью, являются сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность. Тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр в сочетании с электрокардиограммой, рентгенографией грудной клетки, эхокардиографией и оценкой уровня мозгового натрийуретического пептида помогут в постановке диагноза. Кроме того, терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, применяемая при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, может индуцировать хронический, обычно непродуктивный кашель, чаще в ночное время.

У пациентов в пожилом возрасте с постоянным непродуктивным кашлем в качестве единственного респираторного симптома следует исключить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ)9. Это атипичное проявление патологии может быть сложным для диагностики в отсутствие типичных симптомов изжоги и срыгивания. Рекомендуемым вариантом ведения пациентов с подозрением на осложнения, связанные с ГЭРБ, является эмпирическая терапия ингибитором протонной помпы). Для дальнейшего подтверждения диагноза могут использоваться рН-мониторинг пищевода и/или желудочно-пищеводная эндоскопия.

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), характеризующийся полной или частичной повторяющейся обструкцией верхних дыхательных путей во время сна с такими симптомами, как кратковременная пароксизмальная ночная одышка, удушье во время сна, может также имитировать симптомы астмы9. Полисомнография является золотым стандартом диагностики СОАС. Однако в качестве инструмента скрининга также могут быть использованы ночная пульсоксиметрия и стандартизированные опросники.

В целом пожилой возраст не исключает диагноза впервые возникшей астмы, хотя важно также учитывать другие респираторные и сердечно-сосудистые причины одышки, кашля, стеснения в груди или свистящего дыхания. Согласно современным клиническим требованиям по диагностике астмы, пациентам с бронхиальной обструкцией и возможной БА рекомендуется проведение бронходилатационного теста и/или пробной терапии11. При отсутствии обратимости обструкции и ответа при проведении пробного курса терапии следует продолжить дальнейшее обследование для уточнения диагноза. При проведении дифференциальной диагностики в зависимости от клинической ситуации следует использовать трахеобронхоскопию, компьютерную томографию органов грудной клетки, а также направлять пациентов на консультации профильных специалистов (оториноларинголога, кардиолога, гастроэнтеролога, сомнолога и др.).

Foster/ website 08/11/2022 RUS_27  

Список используемой литературы:

  1. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Asthma in the elderly: a different disease? // Breathe 2016. Vol. 12. P. 18–28.
  2. Oraka E., Kim H.J., King M.E. et al. Asthma prevalence among US elderly by age groups: age still matters // J Asthma. 2012. Vol. 49. P. 593–599.
  3. Wilson D., Appleton S.L., Adams R.J., Ruffin R.E. Underdiagnosed asthma in older people: an underestimated problem // MJA. 2005. Vol. 183. P. 20–22.
  4. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. et al. Asthma in the elderly: what we know and what we have to know // WAO J. 2014. Vol. 7. P. 8.
  5. Емельянов А.В. Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте // РМЖ. 2016. № 16. С. 1102–1107.
  6. Yawn BP, Han MK. Practical Considerations for the Diagnosis and Management of Asthma in Older Adults. Mayo Clin Proc. 2017. Vol. 92. № 11. Р. 1697-1705. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.08.005.
  7. Черейская Н.К. Бронхообструктивный синдром у пожилых: причины, дифференциальная диагностика, лечение. Клиническая геронтология. 2007. Т. 13. №7. С. 28-35.
  8. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017. URL: http://www.ginasthma.org/
  9. Kaplan A, Szefler SJ, Halpin DMG. Impact of comorbid conditions on asthmatic adults and children. NPJ Prim Care Respir Med. 2020. Vol. 30. № 1. Р. 36. doi: 10.1038/s41533-020-00194-9. PMID: 32820164; PMCID: PMC7441401.
  10. Карпова О.Ю., Свистушкин В.М. Дисфункция голосовых складок (ларингоневроз) и бронхиальная астма: проблемы дифференциальной диагностики // РМЖ. Оториноларингология. 2016. № 4. С. 269–272.
  11. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. 2021. Утверждены Министерством здравоохранения РФ. https://spulmo.ru/upload/kr/BA_2021.pdf

Другие публикации

Риск пневмонии у больных ХОБЛ и БА на фоне приема ИГКС. Все ли молекулы одинаковы?
Сложности прогнозирования течения ХОБЛ в современной пульмонологии. Существуют ли достоверные критерии прогноза?
Пациентоориентированный режим терапии бронхиальной астмы