Оценка степени нарушения проводимости малых дыхательных путей (МДП) является одним из ключевых шагов в терапии бронхиальной астмы (БА) для персонализированного фармакологического лечения и достижения лучшего контроля заболевания [1].
МДП определяются как дыхательные пути (ДП) от восьмого порядка до дыхательных бронхиол с внутренним диаметром менее 2 мм [2]. По данным исследований, распространенность патологии МДП у взрослых при астме составляет 50– 60% при всех степенях тяжести заболевания [3, 4]. В настоящее время существует несколько прямых и косвенных методов измерений поражения периферических дыхательных путей, некоторые из них пока выполняются только в исследовательских целях. К наиболее значимым функциональным тестам, результаты которых повышают или снижают вероятность наличия у пациента БА и поражения МДП, относятся: спирометрия, бодиплетизмография, тесты импульсной осциллометрии (ИОМ), тесты вымывания азота из легких.
При патологии МДП просвет их сужается вплоть до полного закрытия, что приводит к задержке воздуха в альвеолах («воздушная ловушка») и неравномерному распределению вентиляции [5]. Тесты, с помощью которых можно оценить эти изменения, не позволяют непосредственно измерить сопротивление МДП, но могут быть полезными в клинической практике. Одним из таких методов является измерение общей емкости легких (ОЕЛ) и ее составляющих: мобилизуемого (жизненная емкость легких (ЖЕЛ)) и немобилизуемого объема, который остается в легких после максимально глубокого выдоха (остаточный объем легких (ООЛ)). Сужение/преждевременное закрытие МДП и задержка воздуха в альвеолах на выдохе приводят к изменению структуры легочного объема (увеличению ООЛ и снижению ЖЕЛ). Измерение всех компонентов ОЕЛ возможно методом общей плетизмографии, преимуществами которого также являются неинвазивность и простота выполнения. Была выявлена достоверная положительная корреляционная связь между ООЛ и сопротивлением МДП, что указывает на то, что изменение ООЛ является маркером дисфункции МДП [5]. Поскольку ОЕЛ при обструктивных заболеваниях органов дыхания также увеличивается, отношение ООЛ/ОЕЛ – наиболее приемлемый показатель относительного увеличения ООЛ.
Импульсная осциллометрия – метод оценки общего сопротивления дыхательной системы (дыхательный импеданс), который позволяет выявлять дисфункцию периферических отделов дыхательных путей и может быть использован как альтернативный метод функциональной оценки внешнего дыхания при БА [6].
Преимуществами ИОМ, кроме неинвазивности, являются отсутствие необходимости физических усилий пациента и, следовательно, возможность выполнения у дошкольников и лиц пожилого и старческого возраста. В ходе исследования от пациента требуются минимальные усилия: необходимо спокойно дышать с произвольной частотой, проведение теста занимает не более 3–5 мин. Метод позволяет измерять как дыхательный импеданс, так и его составляющие, при этом используется диапазон частот осцилляций от 5 до 35 Гц. Более низкие частоты отражают изменения, возникающие в более дистальных дыхательных путях, тогда как более высокие частоты отражают изменения в более крупных дыхательных путях (ДП). Отклонения параметров ИОМ могут предшествовать клинической манифестации БА и изменениям параметров спирометрии [7]. В практике ИОМ может служить дополнением к спирометрическому исследованию у больных астмой, особенно в тех случаях, когда отклонения параметров спирометрии от нормы не зарегистрированы, поскольку у 67% таких пациентов были выявлены изменения показателей ИОМ. Изменения большинства параметров ИОМ у пациентов с астмой статистически значимо коррелируют со всеми параметрами спирометрии и большинством параметров бодиплетизмографии. Кроме того, метод может быть информативен при дифференциальной диагностике астмы, хронического бронхита и эмфиземы легких [8].
Еще одним тестом для ранней диагностики патологии МДП является измерение вымывания азота из легких [5]. Тест основан на регионарных различиях в вентиляции. Анализируется кривая вымывания азота, на которой можно выделить четыре фазы: фаза I обусловлена выдыханием воздуха из анатомически «мертвого» пространства трахеи; по мере выдыхания воздуха из альвеол отмечается рост кривой (фаза II); фаза альвеолярного плато (фаза III), в норме практически плоская, когда воздух выдыхается из альвеол; фаза IV, или объем закрытия легких (ОЗЛ), определяется резким ростом концентрации азота, что связано с закрытием ДП в базальных отделах легких и преимущественным опустошением верхушечных участков. Сумма ОЗЛ и ООЛ составляет емкость закрытия легких (ЕЗЛ). Патология МДП даже на ранних стадиях заболевания приводит к увеличению ОЗЛ и ЕЗЛ. Выявлено, что ОЗЛ как маркер преждевременного закрытия МДП хорошо коррелирует с соотношением ООЛ/ОЕЛ и обладает более высокой чувствительностью, чем традиционные спирометрические показатели потока форсированного выдоха [9].
Помимо преждевременного закрытия МДП и наличия «воздушной ловушки», патология МДП характеризуется неравномерным распределением вентиляции [5]. Оценить неравномерность вентиляции можно неинвазивными функциональными методами вымывания азота как при одиночном вдохе кислорода (наклон фазы III является мерой неоднородности вентиляции), так и при множественном дыхании (МД), обладающими хорошей чувствительностью и воспроизводимостью. При патологии МДП значение индекса неоднородности вентиляции в респираторной зоне Sacin будет увеличиваться.
Следует отметить, что такие функциональные методы диагностики, как общая плетизмография, ИОМ и вымывание азота при МД или при одиночном вдохе кислорода, могут использоваться не только для оценки дисфункции МДП, но и для динамического наблюдения за воздействием различных веществ на МДП.
За последние несколько лет методы визуализации также становятся важным инструментом для исследования состояния МДП благодаря однородным критериям оценки [1]. Сравнение средней плотности легких на выдохе и вдохе с использованием компьютерной томографии с высоким разрешением обеспечивает количественный показатель, называемый MLD E/I (mean lung density between expiratory and inspiratory). При астме показатель MLD E/I коррелирует со значениями ОФВ1, СОС25–75 (средняя объёмная скорость при выдохе от 25 до 75% ФЖЕЛ) и соотношениями ОФВ1/ЖЕЛ, ООЛ/ОЕЛ, что позволяет предположить, что он отражает заболевание МДП [10]. Для оценки структуры и вентиляции дистальных дыхательных путей с использованием как статических, так и динамических протоколов может быть использована магнитно- резонансная томография с гиперполяризацией гелия (3He MRI). Для оценки вентиляции и распределения ингаляционных препаратов исследователями применяются методы ядерной медицины, такие как двумерная (2-D) гамма-сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Однако при проведении данных тестов визуализации соотношение экономических затрат и клинической эффективности при динамическом наблюдении за пациентом остается невыгодным. Кроме того, некоторые из этих методов трудновыполнимы при рутинном обследовании в клинической практике.
В настоящее время не существует какого-либо одного показателя, который мог бы изолированно использоваться в качестве единственного теста для выявления дисфункции МДП. Так, в крупномасштабном международном наблюдательном когортном исследовании ATLANTIS у пациентов с астмой была продемонстрирована взаимосвязь между поражением МДП и тяжестью БА и выявлены методы, которые наилучшим образом измеряют наличие и степень поражения мелких дыхательных путей при астме [11]. При однофакторном анализе значимые корреляции с показателями контроля астмы и обострениями были выявлены у параметров импульсной осциллографии, объемов легких, вымывания азота при МД и СОС25–75 (корреляции Спирмена 0,20–0,25; p<0,0001 после коррекции Бонферрони). В многофакторном анализе с известными предикторами обострения результаты ИОМ также независимо предсказывали результаты контроля астмы и обострения.
Важно подчеркнуть, что поражение МДП связано с тяжестью БА и, независимо от степени тяжести, со склонностью к обострениям [12]. Следовательно, проведение функциональных тестов патологии периферических дыхательных путей должно быть рутинным методом оценки пациентов с астмой независимо от контроля заболевания, особенно при фенотипах БА с преимущественным вовлечением МДП (БА у курильщиков, у пожилых людей, при фиксированной бронхиальной обструкции, при сочетании БА и ХОБЛ и др.). Также требуются дальнейшие научные исследования и практические разработки более простых клинически применимых подходов, которые наиболее точно и надежно позволят выявить степень поражения МДП.
Foster/ website 24//08/2022 RUS_23