Современные подходы к терапии бронхиальной астмы

На протяжении всей истории использовались различные фармакологические схемы для контроля и уменьшения симптомов бронхиальной астмы (БА). Первые методы лечения были неортодоксальными и абсурдными, так как они включали «выливание галлона ледяной воды на спину пациента с высоты трёх метров», «применение электрического тока к блуждающему, вспомогательному или симпатическому нервам через электрод, помещённый на нерве шеи или вставленный пациенту в нос». Даже курение считалось лекарством от бронхоспазма. В 1937 г. пациенту с БА впервые были назначены суппозитории теофиллина доктором А. Hirsh. Позднее были введены ингаляционные препараты, в основном красавка, органические нитриты, эстрамоний и атропин [1].

В 1950-х гг. начали распространяться агонисты β2-адренорецепторов, такие как сальбутамол и тербуталин, которые в то время считались препаратами первого выбора. В дальнейшем использовались комбинации агонистов β2-адренорецепторов и глюкокортикостероидов для уменьшения как бронхоспазма, так и воспаления.

Лишь в 1970-е гг. начали использовать бетаметазон и беклометазон (ингаляционные глюкокортикостероиды). И практически в конце XX в. терапевтические подходы к лечению БА приобрели современные черты [1, 2].

В настоящее время целью лечения БА является достижение контроля над симптомами заболевания в течение длительного времени, предупреждение развития обострений БА и нежелательных побочных эффектов терапии [3]. При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА [3]. Каждой ступени лечения соответствует определенная терапия, при которой пациенты достигают контроля заболевания. Взрослым пациентам и подросткам старше 12 лет на 1-й и 2-й ступенях рекомендованы низкие дозы фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и формотерола по потребности и, если необходимо, перед физической нагрузкой. В настоящее время монотерапия агонистами β2-адренорецепторов короткого действия (КДБА) не рекомендуется. Терапия фиксированной комбинацией ИГКС и формотерола в режиме единого ингалятора по потребности способствует снижению риска обострения БА по сравнению с применением только КДБА [4, 5]. Регулярный прием КДБА в течение всего лишь одной недели значительно увеличивает индуцированный физической нагрузкой бронхоспазм, гиперреактивность дыхательных путей и воспаление в дыхательных путях, а также снижает реакцию на бронходилататоры. Использование трех и более ингаляторов КДБА в год сопряжено с повышенным риском развития тяжелых обострений [6], а 12 и более ингаляторов в год — со смертностью от БА [7].

В двух открытых рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что использование фиксированной комбинации ИГКС и формотерола по потребности превосходило поддерживающую терапию в отношении риска развития тяжелых обострений [5, 8].

Для взрослых и подростков «предпочтительным» вариантом ступени 3 является использование фиксированной комбинации ИГКС и формотерола в низких дозах в режиме единого ингалятора, т.е. в качестве поддерживающего лечения и препарата для купирования симптомов. В качестве ИГКС возможно применение будесонида и беклометазона. В исследованиях показано, что использование фиксированной комбинации ИГКС и формотерола в режиме единого ингалятора у взрослых и подростков с ≥1 обострением в году способствует снижению частоты обострений БА. При этом данная терапия обеспечивает контроль астмы при относительно низких дозах ИГКС по сравнению с фиксированной комбинацией ИГКС-ДДБА (β2-адренорецепторов длительного действия) в качестве поддерживающей терапии или КДБА по потребности [9–13].

Хотя у большинства пациентов с БА контроль заболевания обычно достигается при применении низких доз ИГКС, на 4-й ступени возможно увеличение доз ИГКС до средних.

Альтернативный подход к терапии БА предполагает применение КДБА по потребности в качестве препарата для купирования симптомов. При легком течении БА (1-я ступень) для купирования симптомов заболевания рекомендовано применение ИГКС после каждого использования КДБА. На 2–5-й ступенях показана поддерживающая терапия, включающая комбинации ИГКС и ДДБА в средних или высоких дозировках и применение КДБА по потребности. До назначения КДБА рекомендовано убедиться в приверженности пациента базисной терапии для исключения высокого риска обострений БА.

В случае если астма не контролируется, в качестве дополнительной терапии со 2-й ступени может рассматриваться назначение антагонистов рецепторов лейкотриена (АРЛТ) [14–18], сублингвальной иммунотерапии аллергенами клещей домашней пыли (СЛИТ КДП), в случае если пациенты с аллергическим ринитом сенсибилизированы к клещу домашней пыли [19, 20], или длительнодействующего антихолинергического препарата (ДДАХ) с 4-й ступени. По некоторым данным, назначение тройной комбинации ИГКС-ДДБА-ДДАХ в средних и высоких дозах незначительно улучшает функцию легких [21–25], а также увеличивает время до развития тяжелых обострений БА, требующих назначения пероральных кортикостероидов [21–23].

На 5-й ступени возможно назначение высоких доз ИГКС-ДДБА. В исследованиях показано, что увеличение дозы ИГКС не сопровождается значительным увеличением показателей эффективности [26–28]. Кроме этого, при применении высоких доз ИГКС существует повышенный риск развития побочных эффектов, в том числе со стороны надпочечников [29]. Высокая доза ИГКС рекомендуется в течение 3–6 месяцев, если контроль астмы не может быть достигнут с помощью средней дозы ИГКС-ДДБА и/или добавления третьего препарата (АРЛТ или теофиллина с замедленным высвобождением [30]). В качестве терапии могут быть использованы ДДАХ и азитромицин (три раза в неделю), а также анти-Ig-E (омализумаб), анти-IL5/5R (меполизумаб), анти-IL4R (дупилумаб). Назначение азитромицина способствует снижению частоты обострений у пациентов, принимающих высокие дозы ИГКС-ДДБА, а также у больных с эозинофильной или неэозинофильной астмой [31, 32].

Foster/ website 11/08 /2021 RUS_3