sovremennye-podhody-k-terapii-bronhialnoj-astmy

Современные подходы к терапии бронхиальной астмы

На протяжении всей истории использовались различные фармакологические схемы для контроля и уменьшения симптомов бронхиальной астмы (БА). Первые методы лечения были неортодоксальными и абсурдными, так как они включали «выливание галлона ледяной воды на спину пациента с высоты трёх метров», «применение электрического тока к блуждающему, вспомогательному или симпатическому нервам через электрод, помещённый на нерве шеи или вставленный пациенту в нос». Даже курение считалось лекарством от бронхоспазма. В 1937 г. пациенту с БА впервые были назначены суппозитории теофиллина доктором А. Hirsh. Позднее были введены ингаляционные препараты, в основном красавка, органические нитриты, эстрамоний и атропин [1].

В 1950-х гг. начали распространяться агонисты β2-адренорецепторов, такие как сальбутамол и тербуталин, которые в то время считались препаратами первого выбора. В дальнейшем использовались комбинации агонистов β2-адренорецепторов и глюкокортикостероидов для уменьшения как бронхоспазма, так и воспаления.

Лишь в 1970-е гг. начали использовать бетаметазон и беклометазон (ингаляционные глюкокортикостероиды). И практически в конце XX в. терапевтические подходы к лечению БА приобрели современные черты [1, 2].

В настоящее время целью лечения БА является достижение контроля над симптомами заболевания в течение длительного времени, предупреждение развития обострений БА и нежелательных побочных эффектов терапии [3]. При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА [3]. Каждой ступени лечения соответствует определенная терапия, при которой пациенты достигают контроля заболевания. Взрослым пациентам и подросткам старше 12 лет на 1-й и 2-й ступенях рекомендованы низкие дозы фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и формотерола по потребности и, если необходимо, перед физической нагрузкой. В настоящее время монотерапия агонистами β2-адренорецепторов короткого действия (КДБА) не рекомендуется. Терапия фиксированной комбинацией ИГКС и формотерола в режиме единого ингалятора по потребности способствует снижению риска обострения БА по сравнению с применением только КДБА [4, 5]. Регулярный прием КДБА в течение всего лишь одной недели значительно увеличивает индуцированный физической нагрузкой бронхоспазм, гиперреактивность дыхательных путей и воспаление в дыхательных путях, а также снижает реакцию на бронходилататоры. Использование трех и более ингаляторов КДБА в год сопряжено с повышенным риском развития тяжелых обострений [6], а 12 и более ингаляторов в год — со смертностью от БА [7].

В двух открытых рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что использование фиксированной комбинации ИГКС и формотерола по потребности превосходило поддерживающую терапию в отношении риска развития тяжелых обострений [5, 8].

Для взрослых и подростков «предпочтительным» вариантом ступени 3 является использование фиксированной комбинации ИГКС и формотерола в низких дозах в режиме единого ингалятора, т.е. в качестве поддерживающего лечения и препарата для купирования симптомов. В качестве ИГКС возможно применение будесонида и беклометазона. В исследованиях показано, что использование фиксированной комбинации ИГКС и формотерола в режиме единого ингалятора у взрослых и подростков с ≥1 обострением в году способствует снижению частоты обострений БА. При этом данная терапия обеспечивает контроль астмы при относительно низких дозах ИГКС по сравнению с фиксированной комбинацией ИГКС-ДДБА (β2-адренорецепторов длительного действия) в качестве поддерживающей терапии или КДБА по потребности [9–13].

Хотя у большинства пациентов с БА контроль заболевания обычно достигается при применении низких доз ИГКС, на 4-й ступени возможно увеличение доз ИГКС до средних.

Альтернативный подход к терапии БА предполагает применение КДБА по потребности в качестве препарата для купирования симптомов. При легком течении БА (1-я ступень) для купирования симптомов заболевания рекомендовано применение ИГКС после каждого использования КДБА. На 2–5-й ступенях показана поддерживающая терапия, включающая комбинации ИГКС и ДДБА в средних или высоких дозировках и применение КДБА по потребности. До назначения КДБА рекомендовано убедиться в приверженности пациента базисной терапии для исключения высокого риска обострений БА.

В случае если астма не контролируется, в качестве дополнительной терапии со 2-й ступени может рассматриваться назначение антагонистов рецепторов лейкотриена (АРЛТ) [14–18], сублингвальной иммунотерапии аллергенами клещей домашней пыли (СЛИТ КДП), в случае если пациенты с аллергическим ринитом сенсибилизированы к клещу домашней пыли [19, 20], или длительнодействующего антихолинергического препарата (ДДАХ) с 4-й ступени. По некоторым данным, назначение тройной комбинации ИГКС-ДДБА-ДДАХ в средних и высоких дозах незначительно улучшает функцию легких [21–25], а также увеличивает время до развития тяжелых обострений БА, требующих назначения пероральных кортикостероидов [21–23].

На 5-й ступени возможно назначение высоких доз ИГКС-ДДБА. В исследованиях показано, что увеличение дозы ИГКС не сопровождается значительным увеличением показателей эффективности [26–28]. Кроме этого, при применении высоких доз ИГКС существует повышенный риск развития побочных эффектов, в том числе со стороны надпочечников [29]. Высокая доза ИГКС рекомендуется в течение 3–6 месяцев, если контроль астмы не может быть достигнут с помощью средней дозы ИГКС-ДДБА и/или добавления третьего препарата (АРЛТ или теофиллина с замедленным высвобождением [30]). В качестве терапии могут быть использованы ДДАХ и азитромицин (три раза в неделю), а также анти-Ig-E (омализумаб), анти-IL5/5R (меполизумаб), анти-IL4R (дупилумаб). Назначение азитромицина способствует снижению частоты обострений у пациентов, принимающих высокие дозы ИГКС-ДДБА, а также у больных с эозинофильной или неэозинофильной астмой [31, 32].

Foster/ website 11/08 /2021 RUS_3

Список используемой литературы:

. Gurrola-Silva A, Huerta-López JG. Asthma history. Alerg. Asma e Inmunol. Ped. 2013; 22: 77–86.
2. Feldman AS, He Y, Moore ML, Hershenson MB, Hartert TV. Toward primary prevention of asthma. Reviewing the evidence for early-life respiratory viral infections as modifiable risk factors to prevent childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Jan 1; 191(1): 34–44.
3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Global Initiative for Asthma (GINA) 2021. Available online: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/04/GINA-2021-Main-Report_FINAL_21_04_28-WMS.pdf
4. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild 1. asthma. N Engl J Med. 2018; 378: 1865–76.
5. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, et al. Controlled trial of budesonide-formoterol as Engl J Med. 2019; 380: 2020–30.
6. Stanford RH, Shah MB, D'Souza AO, et al. Short-acting β-agonist use and its ability to predict future asthma-related outcomes. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012; 109: 403–407.
7. Nwaru BI, Ekstrom M, Hasvold P, Wiklund F, Telg G, Janson C. Overuse of short-acting beta2-agonists in asthma is associated with increased risk of exacerbation and mortality: a nationwide cohort study of the global SABINA programme. Eur Respir J. 2020;55: 1901872.
8. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, et al. Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised controlled trial. The Lancet. 2019; 394: 919–28.
9. Cates CJ, Karner C. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus current best practice (including inhaled steroid maintenance), for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst 224. Rev. 2013; 4: CD007313.
10. Kew KM, Karner C, Mindus SM, Ferrara G. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus combination inhaler maintenance for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 12: CD009019.
11. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2013; 1: 23–31.
12. Patel M, Pilcher J, Pritchard A, et al. Efficacy and safety of maintenance and reliever combination budesonide/formoterol inhaler in patients with asthma at risk of severe exacerbations: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2013; 1: 32–42.
13. Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, et al. Overall asthma control achieved with budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different treatment steps. Respir Res. 2011; 12: 38.
14. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, et al. Randomised, placebo controlled trial of effect of a leukotriene receptor antagonist, montelukast, on tapering inhaled corticosteroids in asthmatic patients. BMJ. 1999; 319: 87–90.
15. Price DB, Hernandez D, Magyar P, et al. Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonide in adult patients with asthma. Thorax. 2003; 58: 211–6.
16. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, et al. Effect of montelukast added to inhaled budesonide on control of mild to moderate asthma. Thorax. 2003; 58: 204–10.
17. Virchow JC, Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A. Zafirlukast improves asthma control in patients receiving high-dose inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 578–85.
18. Tamaoki J, Kondo M, Sakai N, et al. Leukotriene antagonist prevents exacerbation of asthma during reduction of high-dose inhaled corticosteroid. The Tokyo Joshi-Idai Asthma Research Group. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: 1235–40.
19. Virchow JC, Backer V, Kuna P, et al. Efficacy of a house dust mite sublingual allergen immunotherapy tablet in adults with allergic asthma: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315: 1715–25.
20. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, et al. Standardized quality (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled corticosteroid use while maintaining asthma control: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2014; 134: 568–75.e7.
21. Kerstjens HAM, Maspero J, Chapman KR, et al. Once-daily, single-inhaler mometasone-indacaterolglycopyrronium versus mometasone-indacaterol or twice-daily fluticasone-salmeterol in patients with inadequately controlled asthma (IRIDIUM): a randomised, double-blind, controlled phase 3 study. Lancet Respir Med. 2020; 8: 1000–12.
22. Sobieraj DM, Baker WL, Nguyen E, et al. Association of inhaled corticosteroids and long-acting muscarinic antagonists with asthma control in patients with uncontrolled, persistent asthma: a systematic review and metaanalysis. JAMA. 2018; 319: 1473–84.
23. Virchow JC, Kuna P, Paggiaro P, et al. Single inhaler extrafine triple therapy in uncontrolled asthma (TRIMARAN and TRIGGER): two double-blind, parallel-group, randomised, controlled phase 3 trials. Lancet. 2019; 394: 1737–49.
24. Lee LA, Bailes Z, Barnes N, et al. Efficacy and safety of once-daily single-inhaler triple therapy (FF/UMEC/VI) versus FF/VI in patients with inadequately controlled asthma (CAPTAIN): a double-blind, randomised, phase 3A trial. Lancet Respir Med. 2021; 9: 69–84.
25. Casale TB, Aalbers R, Bleecker ER, et al. Tiotropium Respimat(R) add-on therapy to inhaled corticosteroids in patients with symptomatic asthma improves clinical outcomes regardless of baseline characteristics. Respir Med. 2019; 158: 97–109.
26. Bateman ED, Bousquet J, Keech ML, Busse WW, Clark TJ, Pedersen SE. The correlation between asthma control and health status: the GOAL study. Eur Respir J. 2007; 29: 56–62.
27. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, et al. Significant variability in response to inhaled corticosteroids for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2002; 109: 410–8.
28. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach. Med J Aust. 2003; 178: 223–5.
29. Broersen LH, Pereira AM, Jorgensen JO, Dekkers OM. Adrenal insufficiency in corticosteroids use: Systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100: 2171–80.
30. Lee LA, Bailes Z, Barnes N, et al. Efficacy and safety of once-daily single-inhaler triple therapy (FF/UMEC/VI) versus FF/VI in patients with inadequately controlled asthma (CAPTAIN): a double-blind, randomised, phase 3A trial. Lancet Respir Med. 2021; 9: 69–84.
31. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, et al. Effect of azithromycin on asthma exacerbations and quality of life in adults with persistent uncontrolled asthma (AMAZES): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017; 390: 659–68.
32. Morales DR, Lipworth BJ, Guthrie B, Jackson C, Donnan PT, Santiago VH. Safety risks for patients with aspirinexacerbated respiratory disease after acute exposure to selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs and COX-2 inhibitors: Meta-analysis of controlled clinical trials. J Allergy Clin Immunol. 2014; 134: 40–5.

Другие публикации

Что такое понятие контроля бронхиальной астмы?
Можем ли мы одновременно помогать пациенту и окружающей среде?
Трудности диагностики и терапии неэозинофильной астмы