Бронхиальная астма (БА) представляет собой огромную проблему для здравоохранения во всем мире. Несмотря на успехи в лечение БА регистрируется рост заболеваемости, смертности от данной нозологии. Согласно данным Chronic Respiratory Disease Collaborators (GBD, 2015) в 2015 году и распространённость БА в мире увеличилась на 12,6% по сравнению с 1990-м г., при этом стандартизированная по возрасту заболеваемость снизилась на 17,7% [1].
В 2019 г. число больных астмой составило 262 миллиона человек, при этом было зарегистрировано 461 000 случаев смерти от этой болезни [2]. В Российской Федерации частота встречаемости БА среди взрослого населения составляет 6,9% [3], а среди детей и подростков - 10% [4].
БА является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторным симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхат ельных путей. Текущее определение БА, претерпевшее множество изменений, датируемое 2014 годом, рассматривает БА как воспалительное заболевание дыхательных путей, но признает возможность того, что некоторые пациенты могут иметь минимальный воспалительный компонент [5].
В настоящее время выделяют внутренние факторы, способствующие развитию и проявлению БА такие, как генетическая предрасположенность к атопии, генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности, пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков, в подростковом и взрослом – у женщин) и ожирение. Факторы окружающей среды: аллергены (клещи домашней пыли, домашние животные, тараканы, пыльца растений, грибковые аллергены), инфекционные агенты (преимущественно вирусные), профессиональные факторы, аэрополлютанты (озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (в том числе и пассивное курение), диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты) также влияют на возникновение БА.
Продолжается изучение астмы с целью поиска новых методов терапии. Важный акцент делается генотпических и фенотипических особенностях БА. Гетерогенность БА определяется различными фенотипами заболевания, которые являются результатом взаимодействия генетических факторов пациента и факторов окружающей среды. Согласно GINA (The Global Initiative for Asthma) выделяют пять фенотипов БА [5]:
- Аллергическая БА – наиболее часто возникает в детском возрасте, характеризуется наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников, а при обследовании диагностируется эозинофильное воспаление дыхательных путей. Как правило, данный фенотип БА хорошо поддается терапии ингаляционными глюкокортикостероидами.
- Неаллергическая БА – развивается у взрослых, этиология данного фенотипа не связана с аллергическими заболеваниями. В данном случае инфильтрация дыхательных путей может быть эозинофильной, нейтрофильной, смешанной и малогранулоцитарной. При небольшом проценте воспаления возможно отсутствие эффекта от применения ингаляционных глюкокортикостероидов.
- БА с поздним дебютом: данный фенотип чаще развивается у женщин и во взрослом состоянии, как правило, отсутствует аллергический компонент. Пациенты являются относительно рефрактерным к терапии глюкокортикостероидами или требует назначения больших доз препарата.
- БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей – развивается при длительном течении БА, возможно вследствие ремоделирования бронхиальной стенки.
- БА у больных с ожирением – у данных пациентов часто наблюдаются выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.
В зависимости от иммунного ответа различают T2-эндотип БА, характеризующийся доминированием Т2-лимфоцитарного ответа и/или высокой активностью врожденных лимфоидных клеток 2-го типа – ILC2-клеток, участвующих в развитии как неаллергической, так и аллергической БА [6], и не-Т2-эндотип, который ассоциирован с активацией Th-1 и Th-17 лимфоциты, и сопровождается нейтрофильным или малогранулоцитарным типом воспаления [7]. Большая часть пациентов с тяжелой астмой относится к T2-эндотипу БА [8]. По типу воспаления выделяют 4 типа БА: эозинофильное (эозинофилы >3% в индуцированной мокроте), нейтрофильное (нейтрофилы >61%), смешанное гранулоцитарное (эозинофилы >3% + нейтрофилы >61%) и малогранулоцитарное (эозинофилы и нейтрофилы в пределах нормы) [9].
Эозинофильное воспаление определяется у больных атопической, неатопической, аспириновой и профессиональной БА, т.е. этиологический триггер, по-видимому, по крайней мере у взрослых, не определяет тип воспаления при БА [10, 11]. Персистирующее эозинофильное воспаление выявляют у больных тяжелой БА, и его наличие тесно связано с риском тяжелых обострений БА [12, 13]. Нейтрофильный тип воспаления нередко находят при аутопсии у пациентов, умерших в результате тяжелого обострения БА [14]. Он ассоциирован с повышением уровня интерлейкина-8 (ИЛ-8), нейтрофильной эластазы и высокомолекулярной формы матриксной металлопротеиназы-9, последнее свидетельствует о снижении активности тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ [15, 16]. Активация этих энзимов может модифицировать структуру дыхательных путей и обусловливать прогрессирующее снижение функции легких. Малогранулоцитарный биофенотип БА наименее изучен, он диагностируется после исключения двух других типов воспаления БА [14]. Фенотип характеризуется отсутствием значимого количества воспалительных клеток, таких как эозинофилы, нейтрофилы и лимфоциты, в дыхательных путях у больных БА.
Выделение фенотипов и эндотипов пациента способствует проведению персонализированной таргетной терапии и профилактике БА, что способствует не только контролю симптомов заболевания, но и предупреждении развития тяжелых обострений в будущем [17].
Foster/ website 11/08/2021 RUS_2