Ответы экспертов
на часто задаваемые вопросы

Остеопороз является одним из наиболее частых коморбидных заболеваний у пациентов с ХОБЛ, особенно при тяжелом течении. Это заболевание плохо диагностируется, так как не всем пациентам с ХОБЛ  назначается денситометрия. Основными факторами риска остеопороза являются системный воспалительный процесс, табакокурение, дефицит/недостаточность витамина D, низкий уровень физической активности из-за легочных симптомов, частые курсы или постоянный прием пероральных глюкокортикостероидов. Переломы позвонков и ребер способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности. ХОБЛ как сопутствующее заболевание значимо ухудшает прогноз у пациентов после операции по поводу переломов шейки бедра. В связи с высокой распространенностью дефицита витамина D среди больных ХОБЛ перед началом лечения рекомендуется определить концентрацию 25(ОН)D в сыворотке крови. При выявлении его снижения необходима коррекция высокими дозами нативного витамина D [1]. Лечение больных ХОБЛ не отличается от лечения других пациентов. К препаратам первой линии относятся бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид. Пациентам с ХОБЛ – женщинам в постменопаузе и мужчинам 50 лет и старше, принимающим пероральные глюкокортикостероиды три месяца и более, терапия показана при наличии даже одного из следующих критериев:  остеопоротический перелом в анамнезе; Т-критерий ≤-1,5 SD; высокий абсолютный риск переломов по FRAX; высокая доза глюкокортикостероидов (≥7,5 мг/сут в эквиваленте преднизолона); возраст 70 лет и старше [2, 3].

Список литературы:

1. Баранова И.А., Сулейманова А.К. Остеопороз и низкоэнергетические переломы у пациентов пульмонологического профиля: фокус на хроническую обструктивную болезнь легких. Эффективная фармакотерапия. 2020;16(19):52–57.

2. Лесняк О.М., Баранова И.А., Торопцова Н.В. Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин 18 лет и старше. Клинические рекомендации. Ярославль: Литера,  2013.

3. Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., и др. Федераль­ные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза. Проблемы эндокринологии. 2017;63(6):392–426.

Пациентам с ХОБЛ со стабильным течением хронической дыхательной недостаточности, не нуждающимся в интенсивной терапии, при определенных показаниях может назначаться длительная  кислородотерапия (длительная  домашняя  вентиляция легких) на постоянной основе в домашних условиях. Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, рекомендуется оценивать только во время стабильного состояния больных, т.е. не в период обострения, а через 3–4 недели после обострения ХОБЛ [9].

Абсолютные показания к ДКТ: гипоксемия РаО2 < 55 мм рт. ст., SaO2 < 88%.

Относительные показания к ДКТ: РаО2 56–59 мм рт. ст., SaO2 89% при наличии Соr pulmonale, отеков, полицитемии (Ht > 55 %).

В особых случаях ДКТ может назначаться и при РаО2≥ 60 мм рт. ст., SaO2 ≥ 90 %, в случае  десатурации при физической нагрузке или во время сна,  а так же при тяжелом диспноэ, уменьшающемся на фоне применения  О2 [7, 9]. Продолжительность ДКТ должна составлять не менее 15 часов в сутки [10].

Список литературы:

9. Moore R.P., Berlowitz D.J., Denehy L. et al. A randomized trial of domiciliary, ambulatory oxygen tin patients with COPD and dyspnea but without resting hypoxaemia. Thorax. 2011;66:32-7.

10. Чучалин А.Г., Третьяков А.В., Сахарова Г.М. и др. Длительная кислородотерапия в  домашних условиях: методические рекомендации для врачей № 96/55. М., 1996. 14 с.

В терапии ХОБЛ современным представителем группы ингибиторов  PDE-4 является рофлумиласт. Механизм его действия – селективное ингибирование PDE-4,  подавление воспаления и повышение внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата.

Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с тяжелым течением ХОБЛ, при объеме форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) < 50% должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение длительно действующих бронходилататоров для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений.

Рофлумиласт не является бронходилататором, но во время длительного лечения у пациентов, получающих тиотропия бромид, прием рофлумиласта может  дополнительно увеличить ОФВ1 на 50–80 мл.

Рофлумиласт не назначается для уменьшения симптомов ХОБЛ. Его влияние  на качество жизни и симптомы выражено слабо. Главной особенностью препарата является его способность уменьшать частоту обострений [7, 8].

Согласно существующим рекомендациям по лечению ХОБЛ, препарат может использоваться в качестве средства дополнительной терапии у наиболее тяжелой категории пациентов.

Список литературы:

7. Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021.

8. Синопальников А.И., Романовских А.Г. Рофлумиласт: новые возможности фармакотерапии ХОБЛ. РМЖ. 2012;26:1339.

Дыхательные тренажеры создают давление на выдохе или вдохе. Преодолевая создаваемое прибором сопротивление, пациент нагружает дыхательную систему, что помогает решать задачи терапии – расширение бронхов и улучшение эвакуации мокроты, укрепление дыхательных мышц. Основные существующие модели тренажеров.

1. PEP (positive expiratory pressure) – тренажеры для тренировки экспираторных дыхательных мышц,  предназначены для создания положительного давления на выдохе. Основные характеристики тренажеров PEP: расширяют бронхи, эвакуируют мокроту, предотвращают ателектаз, улучшают газообмен, создают правильный ритм дыхания.

2. Тренажеры OPEP с переменным (осцилляционным или вибрирующим) положительным давлением на выдохе. Главная их цель –  улучшение дренажа бронхиального дерева. C их помощью создаются условия для уменьшения адгезии мокроты, профилактики развития сужения бронхов, бронхиальных коллапсов и ателектазов, повышения частоты движения ресничек, улучшения газообмена.

3. IMT (inspiratory muscle training) – тренажеры  для тренировки инспираторных мышц с сопротивлением на вдохе. С их помощью достигается повышение  силы и выносливости дыхательных мышц, формируется оптимальный ритм дыхания, увеличивается  толерантность к физической нагрузке.

Чаще пациентам с ХОБЛ рекомендуются тренажеры РЕР или ОРЕР [5, 6].

Список литературы:

5. Мещерякова Н.Н. , Белевский А.С., Черняк А.В. Основные принципы реабилитации для больных с хронической обструктивной болезнью легких. Медицинский совет. 2014;16: 61-64.

6. Регистрационное удостоверение №ФСЗ 2011/09168 от 12.02.2014 «Тренажер дыхательный Threshold с принадлежностями».

Макролиды обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действиями, но это относится только к 14–15-членным макролидам. Макролиды повышают активность Т-киллеров, накапливаются в нейтрофилах и макрофагах, усиливают их фагоцитарную активность и миграцию в очаг воспаления. Кроме того, они влияют на окислительные реакции в фагоцитах и способствуют их дегрануляции, повышают продукцию противовоспалительного цитокина (интерлейкина-10) моноцитами, уменьшают выработку провоспалительных цитокинов моноцитами (интерлейкина-1, TNF-α) и лимфоцитами (интерлейкина-2), снижают образование медиаторов воспаления – простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Противовоспалительное действие проявляется даже при субтерапевтических концентрациях макролидов и сравнимо с эффектом нестероидных противовоспалительных средств [4].

Список литературы:

4. Авдеев С.Н. Роль макролидов в терапии хронических заболеваний нижних дыхательных путей. Лечебное дело. 2011(1).

Рекомендованная доза ГКС при обострении ХОБЛ составляет 40 мг преднизолона в сутки в течение 5-7 дней. Более длительное применение ГКС ассоциировано с возрастанием риска пневмонии и смертности¹.

Антибиотики показаны всем пациентам, которым рекомендована механическая вентиляция легких (инвазивная или неинвазивная), кроме того, пациентам, у которых есть 3 критерия обострения ХОБЛ (так называемые критерии Антонинсена): нарастающая одышка, увеличение количества и гнойности мокроты; пациентам при наличии 2 критериев обострения ХОБЛ, один из которых нарастание гнойности мокроты. Продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 5-7 дней^1-3.

На основании каких функциональных показателей можно подтвердить диагноз эмфиземы легких у пациента с ХОБЛ?

Диагноз ХОБЛ чаще устанавливается лицам после 40 лет, но он может быть установлен и в более молодом возрасте при наличии факторов риска (раннее начало курения, стаж курения более 20 пачко-лет) при наличии диагностических критериев ХОБЛ. Пациентов с ХОБЛ, особенно при дебюте заболевания в возрасте 40 лет, стаже курения пачек-лет, эмфизематозном фенотипе с преимущественным расположением эмфиземы в базальных отделах, рекомендуется тестировать на дефицит А1АТ^1,5,6.

Вопрос, каким пациентам с ХОБЛ показана терапия ИГКС, является предметом дискуссии вплоть до настоящего времени. В соответствии с GOLD 2022  и российскими клиническими рекомендациями 2021 г. по ХОБЛ назначение ИГКС показано:

1.      пациентам, у которых обострения ХОБЛ потребовали госпитализации (тяжелые обострения ХОБЛ); 
2.     обострения средней степени тяжести, наблюдавшиеся дважды за последний год; 
3.      уровень эозинофилов в крови более 300 клеток в 1 мкл; 
4.     сопутствующая бронхиальная  астма или бронхиальная астма в анамнезе. 

Может рассматриваться назначение ИГКС пациентам с 1 обострением средней степени тяжести в течение года при уровне эозинофилии 100–300 клеток в 1 мкл. 
Терапия ИГКС противопоказана пациентам с пневмониями, микобактериальной инфекцией в анамнезе и уровнем эозинофилов менее 100 клеток в 1 мкл [9, 10].
 

Биомаркер – это индикатор, позволяющий определить объем лечебного вмешательства, обеспечивающий максимальный терапевтический эффект и минимальный риск лечения. К сожалению, большинство биомаркеров не определяется при стабильной ХОБЛ, отмечается лишь некоторое повышение интерлейкина-6 в подгруппе больных ХОБЛ с сердечно-сосудистыми заболеваниями [12]. Проводилась оценка таких биомаркеров, как проадреномедуллин, пронатрийуретический предсердный пептид, проаргинин, вазопрессин. Показано лишь значение этих трех биомаркеров в совокуп¬ности [11]. Таким образом, в эру персонализированной медицины окончательно роль биомаркеров не определена. При стабильном течении ХОБЛ она минимальна. 

В зависимости от тяжести заболевания, симптомов, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний инвалидность может быть установлена, начиная со второй стадии ХОБЛ (ХОБЛ II). Вопрос о признании пациента инвалидом рассматривается медико-социальной экспертной комиссией.

Больным ХОБЛ средней тяжести (ХОБЛ II), с периодическими обострениями, с умеренно выраженными стойкими нарушениями функции системы дыхания и кровообращения, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, может быть установлена III группа инвалидности. Больным с более тяжелыми проявлениями ХОБЛ (ХОБЛ III- IV) с частыми обострениями, осложненной развитием стойких выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения, при неэффективности терапии, наличии ограничений жизнедеятельности (способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности и т. д.) II III степеней может быть установлена II и даже I группа инвалидности. [7].

В докладе GOLD 2022 имеются указания на преимущества тройных комбинаций ИГКС, ДДБА и ДДАХ в отношении улучшения функции легких и состояния здоровья пациентов с ХОБЛ наряду со снижением числа обострений по сравнению с ИГКС/ДДБА, ДДАХ/ДДБА и монотерапией ДДАХ [8]. Весьма важным являются доказательства преимуществ ИГКС/ДДБА/ДДАХ по сравнению с фиксированными комбинациями ДДБА/ДДАХ по влиянию на смертность среди пациентов с выраженными симптомами и историей частых и/или тяжелых обострений, что подчеркивается экспертами GOLD 2022. При выборе комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ требуется индивидуальный подход. Необходимо принимать во внимание потребности и пожелания пациента, выбирая между препаратами однократного и&;двукратного применения. Кроме того, важное значение имеет ингалятор: для пациентов с выраженным ограничением воздушного потока, у которых из-за снижения скорости и мощности вдоха затруднена возможность использования порошковых ингаляторов, препаратами выбора может стать тройная комбинация в форме дозированного аэрозольного ингалятора. Преимуществом препарата для конкретного пациента может также стать экстрамелкодисперсная форма выпуска препарата, обеспечивающая максимальную депозицию всех трех компонентов в периферических дыхательных путях [9].