Бронхиальная астма (БА)

Был пересмотрен алгоритм диагностики бронхиальной астмы в реальной клинической практике, исходя из того, что значительная часть медицинских работников не имеют своевременного доступа к спирометрии. Хотя показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее надежен, чем спирометрия, его измерение все равно лучше, чем полагаться только на симптомы БА.

• Новый алгоритм позволяет выбрать первичную диагностическую процедуру функции легких, исходя из того, что доступно.
• Уточнены критерии выявления вариабельного экспираторного ограничения воздушного потока (ОВП) и более подробно описана отмена бронхолитиков.
• Рассмотрены, но не приняты, рекомендации Американского Торакального Общества и Европейского Респираторного Общества, касающиеся изменения критериев чувствительности к бронхолитикам с увеличения объема форсированного выдоха за первую секунду или форсированной жизненной емкости легких от исходного уровня на ≥12% и 200 мл соответственно на увеличение от исходного уровня на прогнозируемые> 10%. Комитет по техническим стандартам основывал эту рекомендацию на данных по выживаемости и не давал какие-либо рекомендации по использованию этого критерия для диагностики в клинической практике. Данные рекомендации будут снова рассмотрены GINA, когда будут опубликованы данные по дополнительным группам населения и по другим клиническим показателям астмы.

Дополнена информации о кашлевом фенотипе астмы.

• В клинической практике кашель, связанный с астмой, может быть трудно отличим от хронического кашля по другой причине, так как спирометрия может быть в норме, а вариабельность ограничения воздушного потока может быть выявлена только с помощью бронхопровокационного теста.
• У некоторых пациентов впоследствии также могут появиться хрипы и ответная реакция на бронхолитики.
• Лечение кашлевого фенотипа БА такое же, как и при астме в целом; кашель может вернуться, если прекратить прием ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС).

Уточнена оценка контроля астмы.

• Оценка контроля симптомов не должна ограничиваться последними 4 неделями, но не существует валидированных инструментов для оценки контроля симптомов в течение более длительных периодов времени, и часто случаются ошибки, когда пациент пытается вспомнить симптомы заболевания.
• Подчеркнуто, что оценки контроля симптомов недостаточно – необходимо учитывать факторы риска обострений (включая историю обострений), ускоренного снижения функции легких и побочного действия лекарственных препаратов. Хотя ИГКС заметно снижают частоту обострений астмы, а у пациентов, не принимающих ИГКС, серьезные обострения связаны с более выраженным снижением функции легких, нет четких доказательств того, что применение ИГКС само по себе предотвращает долгосрочное развитие стойкого ограничения воздушного потока.

Указана цель терапии астмы как достижение наилучших долгосрочных результатов для пациента

• Цель терапии астмы включает:
  • долгосрочный контроль симптомов астмы: малое количество/отсутствие симптомов астмы, отсутствие нарушений сна из-за астмы, беспрепятственная физическая активность;
  • долгосрочную минимизацию риска астмы: отсутствие обострений, улучшенная или стабильная наилучшая для данного пациента функция легких, отсутствие потребности в поддерживающей терапии системными глюкокортикостероидами (ГКС), отсутствие побочных реакций лекарственных препаратов.
• Цели пациента могут отличаться от этих медицинских целей; нужно спросить пациента, чего он ждет от лечения астмы.
• Обсуждая с пациентом наилучшие возможные результаты лечения астмы, учитывайте его цели, фенотип астмы, клинические особенности, мультиморбидность, факторы риска (включая степень ОВП), доступность и стоимость лекарственного препарата, а также потенциальные побочные эффекты лечения.
• Оценки контроля симптомов недостаточно: необходимо также оценить факторы риска пациента, включая историю обострений.
• Контроль симптомов и риск развития обострений могут не совпадать: у пациентов с небольшим количеством или полным отсутствием симптомов могут возникать тяжелые или фатальные обострения, в том числе из-за внешних триггеров, таких как вирусные инфекции, аллергены (при сенсибилизации) или поллютанты.

В терапевтическую схему 1 внесены изменения.

• Объединены ступени 1 и 2, что касается симптомов астмы и терапии, где принимаются низкие дозы ИГКС-формотерол по потребности.
• Предложены клинические факторы, при которых нужно на ступени 3 терапии БА вместо применения низких доз ИГКС-формотерол по потребности начинать применение низких доз ИГКС-формотерол в режиме MART (если разрешено официальными органами здравоохранения). Этими клиническими факторами являются проявление симптомов БА каждый день, курение, низкая ФЛ, недавнее обострение заболевания или наличие в анамнезе жизнеугрожающего приступа БА, изначально низкая ФЛ при небольшом количестве симптомов БА, тяжелая гиперреактивность дыхательных путей или текущее воздействие сезонных аллергенов.   

В терапевтическую схему 2 внесены изменения.

• Изменены критерии пациентов с БА, которым предписана ступень 1 терапии.
• Уточнено, что для пациентов с  редкими симптомами БА (≤2 дней в неделю) прием ИГКС всякий раз, когда они принимают КДБА (схема 2, ступень 1), предпочтительнее, чем ежедневный прием ИГКС плюс КДБА по мере необходимости (схема 2, ступень 2), чтобы гарантировать, что пациенты получают хотя бы немного ИГКС, а не только КДБА.

Сделан акцент на то, что медикаментозная терапия БА для всех пациентов – это применение ИГКС-содержащих препаратов.

Расширен перечень ИГКС-формотерол-ингаляторов и увеличена дозировка для противовоспалительной терапии (AIR) по схеме 1 в зависимости от возраста пациента и ступени терапии с указанием соответствующего режима дозирования и максимального количества ингаляций в день.

Для взрослых и подростков на основании большой доказательной базы предложена одинаковая максимальная суточная доза формотерола (72 мкг отмеренной дозы) с ИГКС в режиме MART, а именно беклометазон/формотерол в дозе 100/6 мкг (84,6/5,0) с максимальным количеством ингаляций 12 в день.

Сделанная ранее рекомендация не использовать ИГКС-формотерол в качестве средства для купирования симптомов у пациентов, получающих базисную терапию комбинацией ИГКС-ДДБА с неформотероловыми ДДБА, подтверждена сделанным анализом, показавшим, что прием двух разных ДДБА может быть связан с увеличением количества побочных эффектов.

При применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов рекомендовано информировать пациентов/родителей/опекунов о потенциальном риске нейропсихиатрических побочных эффектов, связанных с терапией этими препаратами. К ним относятся впервые возникшие кошмары и поведенческие проблемы, а в некоторых случаях – и суицидальные мысли.

Еще раз сделан акцент, что применение высокодозированных ИГКС у взрослых и подростков с целью минимизации возможных побочных эффектов должно быть краткосрочным (3–6 месяцев). 

Показано, что тройная терапия (ИГКС + ДДБА + длительнодействующее антихолинергическое средство) снижает тяжесть приступов БА, когда требуется системный ГКС, у пациентов с приступами астмы в предыдущем году в анамнезе.

Были обновлены и уточнены рекомендации по сокращению терапии БА у пациентов, у которых наблюдался хороший ответ на таргетную терапию БА, обусловленную воспалением 2-го типа (Т2-астмы).

• Самым главным является сокращение и прекращение поддерживающей терапии системными ГКС, если они использовались.
• У пациентов, у которых наблюдается хороший ответ на бенрализумаб, принимающих терапию в режиме MART, поддерживающая доза ИГКС может быть потихоньку снижена.
• У пациентов с тяжелой формой астмы поддерживающую дозу ИГКС не меняют.

Обновлены рекомендации по стартовой терапии БА у детей 6–11 лет в зависимости от частоты и тяжести проявления симптомов астмы, ФЛ.

• Нечастые симптомы астмы, например, 1–2 дня в неделю или реже.
  • Стартовая терапия:низкие дозы ИГКС при приеме КДБА в комбинации или в отдельных ингаляторах.
• Симптомы астмы наблюдаются 2–5 дней в неделю при нормальной или слегка сниженной ФЛ.
  • Стартовая терапия:низкие дозы ИГКС плюс КДБА по потребности.
• Симптомы астмы наблюдаются большую часть дней(например, 4–5 дней в неделю или более)или пробуждение из-за астмы 1 раз в неделю либо чаще.
  • Стартовая терапия:низкие дозы ИГКС-ДДБА плюс КДБА по потребности, или средние дозы ИГКС плюс КДБА по потребности, или очень низкие дозы ИГКС-формотерол в режиме MART.
• Симптомы астмы наблюдаются ежедневно, пробуждения по ночам от астмы 1 раз в неделю или чаще, низкая ФЛ.
  • Стартовая терапия:средние ИГКС-ДДБА плюс КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС-формотерол в режиме MART.
• Начальная манифестация астмы приходится на период обострения.
  • Стартовая терапия:как при обострении, включая короткий курс системных ГКС при тяжелом течении; начать ступень 3 или 4 терапии с мониторингом.

Еще раз подчеркнуто, что таблица с низкими, средними и высокими дозами ИГКС как в отдельности, так и в сочетании с ДДБА не подразумевает эквивалентности эффективности, но это продолжает предполагаться.

• Для ясности был добавлен пример: если вы переключаете лечение пациента со «средней» дозы одного ИКС на «среднюю» дозу другого ИКС, это может означать снижение (или увеличение) эффективности. В результате контроль БА у пациента может стать нестабильным (или пациент может быть подвержен повышенному риску побочных эффектов). После любой смены лечения или ингалятора пациенты должны находиться под наблюдением, чтобы обеспечить стабильный контроль БА.

Раздел об аллерген-иммунотерапии был обновлен после проведения систематического обзора публикаций о подкожной иммунотерапии (SCIT) и сублингвальной иммунотерапии (SLIT) при астме рабочей группой Научного комитета GINA.

• Для пациентов с тяжелой астмой аллерген-иммунотерапия может рассматриваться как дополнительное лечение, но только после того, как будут взяты под контроль симптомы астмы и обострения.

Другие изменения в GINA 2024

Были предоставлены дополнительные рекомендации по использованию понятий «легкая астма» и «тяжелая астма». Термин «легкая астма» является устаревшим, поэтому его нельзя использовать для решения о том, какие пациенты подходят для лечения на этапе 1 или этапе 2.

Доказано систематическим обзором и метаанализом, что структурированные амбулаторные программы легочной реабилитации улучшают физическую работоспособность и качество жизни пациентов с астмой. Легочная реабилитация также по-прежнему рекомендована пациентам с астмой, у которых наблюдается одышка из-за постоянного ОВП.

Уточнена роль уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) при БА.

• Появились дополнительные доказательства различий в воспалительных биомаркерах, включая FeNO, у пациентов с ожирением.
• Самое крупное на сегодняшний день исследование лечения астмы с использованием FeNO, проведенное среди беременных женщин, не выявило снижения частоты обострений астмы или перинатальных исходов по сравнению с обычным лечением.
• Основная роль FeNO в клинической практике по-прежнему заключается в оказании помощи в принятии решений по лечению пациентов с тяжелой формой астмы.

Представлена ​​дополнительная информация о вакцинации против респираторно-синцитиального вируса (РСВ), пневмококка и коклюша, а также мерах по снижению инфекций РСВ у младенцев.

На основании последних данных обновлена информация об исходах лечения пациентов как с астмой, так и с хроническим риносинуситом.

Подчеркнуто, что, несмотря на то, что в отчете GINA уделяется большое внимание минимизации использования ГКС для снижения долгосрочных кумулятивных побочных эффектов, ОКС играют важную роль в лечении тяжелого обострения БА.

• Возникновение любого тяжелого обострения должно служить поводом для тщательного обследования пациента, оптимизации лечения астмы и рассмотрения возможности направления на консультацию к специалисту, чтобы снизить риск повторного обострения.
• На основе последних данных обновлена информация об использовании дексаметазона при обострении БА.

Добавлен новый раздел «Профилактика профессиональной астмы».

1. 2024 GINA MAIN REPORT: Global Strategy for Asthma Management and Prevention https://ginasthma.org/2024-report/

All_23_09_24_DIG_RUS